CPOT在神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用

霍曉菁

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060)

疼痛是神經(jīng)外科重癥患者普遍存在的一種癥狀，大多數(shù)患者的疼痛程度被低估或鎮(zhèn)痛不全，其原因是目前應(yīng)用最為廣泛的疼痛評估體系是通過患者的自我評價(jià)完成的。對于神經(jīng)外科ICU患者而言，神經(jīng)功能的損傷、語言溝通能力的喪失、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用及認(rèn)知障礙使得自主評估不能完成。但對ICU神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行相對精確的疼痛評估非常重要，是決定鎮(zhèn)痛治療方案的重要組成部分，即應(yīng)用適當(dāng)劑量的鎮(zhèn)痛藥物以最大限度地降低患者的不適，但又不影響對患者的神經(jīng)功能監(jiān)測。因此，對此類患者需要引進(jìn)新的疼痛評估體系。2010年11月～2011年9月，我們觀察了重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)在神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 急性顱腦損傷120例，男83例、女37例，年齡20～66歲，體質(zhì)量(63±7)kg;其中車禍傷65例，墜落傷38例，打擊傷17例;硬膜下血腫59例，腦內(nèi)血腫42例，多發(fā)性血腫10例，硬膜外血腫9例?；颊呷朐汉罅⒓催M(jìn)行生命體征及呼吸道檢測，及時(shí)糾正呼吸道梗阻、低氧血癥及低血壓，行影像學(xué)檢查。然后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療，需手術(shù)清除血腫者進(jìn)行手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU?；颊呔栊袡C(jī)械通氣治療，通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)加壓力支持(5 cmH2O)，吸入氧濃度為40%。排除應(yīng)用肌肉松弛劑、有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或酒精依賴史、術(shù)后合并出血、精神障礙或死亡者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例。

1．2 方法

1．2．1 鎮(zhèn)痛及觀察方法 兩組均用0．03～0．3 mg/(kg·h)咪達(dá)唑侖維持鎮(zhèn)靜，應(yīng)用瑞芬太尼9 μg/(kg·h)維持鎮(zhèn)痛。對照組根據(jù)平均動(dòng)脈壓對比患者基準(zhǔn)水平升高20%時(shí)，每5～10 min增加1．5 μg/(kg·h)瑞芬太尼維持鎮(zhèn)痛水平;觀察組由護(hù)士每小時(shí)應(yīng)用CPOT進(jìn)行疼痛評估1次，評分≥3分時(shí)每5～10 min增加1．5μg/(kg·h)瑞芬太尼維持鎮(zhèn)痛水平。記錄患者所需鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥輸注速率，待患者意識(shí)清醒并轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，評估護(hù)士及患者鎮(zhèn)痛滿意度。

1．2．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組鎮(zhèn)痛次數(shù)為(15．7±6．6)次，鎮(zhèn)痛藥輸注速率為(12．1 ±4．2)mg/(kg·h)，護(hù)士和患者鎮(zhèn)痛評估滿意度分別為67%、82%;對照組分別為(22．3 ± 8．2)次、(17．5 ± 6．7)mg/(kg·h)及32%、39%。兩組比較，P 均 ＜0．05。

3 討論

對于生命垂危的重癥神經(jīng)外科ICU患者，疼痛評估和治療并沒有引起足夠重視。其原因是多方面的，其中最主要的因素是患者意識(shí)不清，不能與護(hù)士交流;而目前應(yīng)用的疼痛評估工具，如視覺模擬評分法、口述描繪評分法、數(shù)字評分法和疼痛問卷表等，均需要患者自述評估。疼痛診療專家認(rèn)為，患者的自述疼痛分級仍是最有效的評估方法，但僅限于可以進(jìn)行溝通的患者［2～4］。

目前，對不能進(jìn)行溝通的重癥患者的疼痛評估提出了新的發(fā)展方向，即對疼痛行為和生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)明了諸如疼痛行為評分(BPS)、疼痛評估和干預(yù)計(jì)數(shù)算法(PAIN)、疼痛評估算法和成人非語言疼痛評分(NVPS)等疼痛評估工具［5，6］。本次臨床觀察選擇的CPOT就是其中評估相對快速簡單的工具，與應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行鎮(zhèn)痛調(diào)控的傳統(tǒng)方法進(jìn)行對比研究。結(jié)果顯示，無論從鎮(zhèn)痛藥的給藥次數(shù)、藥物輸注速率，還是從護(hù)士及患者的滿意度來看，CPOT評估方法都具有優(yōu)勢;并且，在應(yīng)用過程中它也顯示出了操作簡便，可連續(xù)監(jiān)測的特點(diǎn)。對于傳統(tǒng)的ICU內(nèi)鎮(zhèn)痛方法而言，研究顯示雖然血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也表現(xiàn)出一定的評估效果，但其與患者的疼痛自評并未表現(xiàn)出相關(guān)性［7，8］;相比而言，對于缺乏交流能力的患者來說，行為反應(yīng)更能準(zhǔn)確描述痛覺感受。另外，從患者主觀感受來說，應(yīng)用疼痛評估工具的患者，他們對在ICU內(nèi)不適經(jīng)歷的回顧比對照組少，且感覺當(dāng)疼痛發(fā)生時(shí)可得到更加及時(shí)地緩解，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致［9，10］。另一方面，有規(guī)律地進(jìn)行疼痛評估且及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理，是提高疼痛護(hù)理質(zhì)量的重要組成部分。因?yàn)檫@種評估將使患者得到更多地關(guān)注，并且完善了患者的疼痛管理記錄，在CPOT實(shí)施之前有關(guān)疼痛的觀察和治療記錄是缺失的。通常經(jīng)過這種疼痛評估培訓(xùn)的護(hù)士，既可很快掌握其他類似的評估方法，也將提高她們對疼痛行為認(rèn)知的能力。雖然CPOT較傳統(tǒng)疼痛評估方法而言獲得了較高的滿意度，但它也存在一些局限性。護(hù)士的主觀感覺、對疼痛評估的習(xí)慣及對疼痛治療方案的觀念等都影響著CPOT的實(shí)施，雖然通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理可以平衡一些客觀因素，但在今后研究中將有待完善這些問題［11，12］。

CPOT應(yīng)用于不具溝通能力的神經(jīng)外科重癥患者，可以改善患者疼痛耐受狀況，提高護(hù)士疼痛評估技能和信心，是目前危重癥患者疼痛評估的可靠和有效手段。

［1］ Céline Gélinas，F(xiàn)illion L，Kathleen A，et al．Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in adult patients［J］．Am J Crit Care，2006，15(4):420-427．

［2］Persson K，Ostman M．The Swedish version of the PACU-Behavioural Pain Rating Scale:a reliable method of assessing postoperative pain［J］．Scand J Caring Sci，2004，18(3):304-309．

［3］Johansson M，Kokinsky E．The COMFORT behavioural scale and the modified FLACC scale in paediatric intensive care［J］．Nurs Crit Care，2009，14(3):122-130．

［4］Cade CH．Clinical tools for the assessment of pain in sedated critically ill adults［J］．Nurs Crit Care，2008，13(6):288-297．

［5］Ahlers SJ，van der Veen AM，van Dijk M，et al．The use of the Behavioral Pain Scale to assess pain in conscious sedated patients［J］．Anesth Analg，2010，110(1):127-133．

［6］Ahlers SJ，van Gulik L，van der Veen AM，et al．Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU［J］．Crit Care，2008，12(1):15．

［7］Gélinas C，Johnston C．Pain assessment in the critically ill ventilated adult:validation of the Critical-Care Pain Observation Tool and physiologic indicators［J］．Clin JPain，2007，23(6):497-505．

［8］Gélinas C，Tousignant-Laflamme Y，Tanguay A，et al．Exploring the validity of the bispectral index，the Critical-Care Pain Observation Tool and vital signs for the detection of pain in sedated and mechanically ventilated critically ill adults:a pilot study［J］．Intensive Crit Care Nurs，2011，27(1):46-52．

［9］Payen JF，Chanques G，Mantz J，et al．Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients:a prospective multicenter patient-based study［J］．Anesthesiology，2007，106(4):687-695．

［10］Voepel-Lewis T，Zanotti J，Dammeyer JA，et al．Reliability and validity of the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients［J］．Am J Crit Care，2010，19(1):55-61．

［11］Gélinas C．Nurses'evaluations of the feasibility and the clinical utility of the Critical-Care Pain Observation Tool［J］．Pain Manag Nurs，2010，11(2):115-125．

［12］Gélinas C，F(xiàn)illion L，Puntillo KA．Item selection and content validity of the Critical-Care Pain Observation Tool for non-verbal adults［J］．J Adv Nurs，2009，65(1):203-216．