糖尿病足的護理新進展

天津市黃河醫(yī)院（300110）張俐

糖尿病足主要是因糖尿病的血管病變、神經(jīng)病變引起下肢血液循環(huán)不足、缺血、潰瘍、壞死甚至并發(fā)感染的一種足部病變[1]。糖尿病足部病變嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，是患者截肢致殘的主要原因。

臨床資料[2]顯示：糖尿病患者約有12%～15%會發(fā)生足潰瘍，其中約85%的患者最終發(fā)展至下肢截肢；高齡、病程長的糖尿病足患者，易發(fā)生猝死[3]。糖尿病足的預(yù)防重于治療，早期對糖尿病患者的預(yù)防教育及足部保健護理，可顯著減少糖尿病足的發(fā)生率及致殘率。

隨著治療糖尿病足方法的創(chuàng)新，糖尿病足的護理亦出現(xiàn)了新進展，在原有常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，增加了?？菩录夹g(shù)的護理，本文主要從糖尿病足的發(fā)病機制、分級、預(yù)防、心理護理、傷口護理、行為干預(yù)等幾個方面加以綜述。

1 糖尿病足的發(fā)病機制及危險因素

1.1 發(fā)病機制 糖尿病足發(fā)病的主要原因有以下幾點[4]：①足部壓力的變化；②外周血管疾??；③神經(jīng)病變；④多種細(xì)菌感染?；颊咄谘?、神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上有外傷，外傷后的細(xì)菌感染共同促成了糖尿病足的發(fā)生。高達50%的2型糖尿病患者有周圍神經(jīng)病變且有發(fā)生糖尿病足的危險因素[5]。周璇提出根據(jù)糖尿病足的生理和病理特點，有針對性地對其進行治療及護理[6]。

1.2 危險因素 糖尿病足發(fā)生的危險因素：根據(jù)病變因素的來源及其可控制性，把發(fā)生糖尿病足的危險因素分為內(nèi)部因素和外部因素兩大類。①外部因素：肥胖、血糖控制不良、足外傷（穿不合適的鞋），足的衛(wèi)生保健差，不適當(dāng)?shù)淖悴孔o理，酗酒、吸煙、沒有掌握DM的有關(guān)知識及不依從性等。②內(nèi)部因素：糖尿病病程長（超過10年），男性合并腎、眼睛病變，視神經(jīng)受損，血管病變，視網(wǎng)膜病變，老年獨居，足部變形。對外部因素患者可以進行控制，但內(nèi)部因素卻不能，因而關(guān)注外因更重要，研究表明，血糖控制不良和反復(fù)小損傷是糖尿病足潰瘍形成并截肢的主要誘因，血糖控制不良者比血糖控制在正常范圍內(nèi)的糖尿病患者截肢率高2倍。

2 糖尿病足的分級

根據(jù)Wagner的分類原則，將糖尿病分為0～5級。

2.1 0級：皮膚完整無開放性病灶，肢端供血不足，顏色紫紺或蒼白；肢端發(fā)涼，麻木、感覺遲鈍或喪失；肢端刺痛或灼傷，常伴有足跖或足的畸形。

2.2 1級：肢端皮膚有開放性病灶，水泡，血泡，雞眼或胼胝，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶未波及深部組織。

2.3 2級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織，常有輕度蜂窩組織炎，多發(fā)生膿灶或竇道形成，或感染沿肌間隙擴大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多，足或指趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱韌帶尚無破壞。

2.4 3級：肌腱韌帶組織破壞，蜂窩組織炎融合形成大膿腫，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)足趾干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。

2.5 4級：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，部分足趾發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重性壞死。

2.6 5級：足的大部或全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿[7]。

3 糖尿病足的分型

根據(jù)足部病變的性質(zhì)，可分為濕性、干性、混合性三種類型。干濕性壞疽發(fā)生在同一足或不同足，往往先有部分干性壞疽，隨發(fā)展感染擴散為干濕性壞疽[8]。

4 糖尿病足的護理

4.1 心理護理 患者因患病時間長，足部疼痛，易產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁等消極情緒，護理人員應(yīng)盡可能給予情感支持。在患者入院時，護理人員應(yīng)該熱情接待患者，作好入院介紹及簡單的疾病知識介紹。住院期間要用和藹、真誠的語言與患者加強溝通，了解其心理動態(tài)，并以嫻熟的技術(shù)和高質(zhì)量的服務(wù)取得患者的信任，幫助其消除緊張、焦慮情緒。

在患者住院過程中，護理人員應(yīng)及時將糖尿病足的發(fā)病原因，防治知識和護理方法告知患者和家屬，讓患者對糖尿病足有一個充分的認(rèn)識；同時向患者介紹糖尿病足痊愈病例，鼓勵患者保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。還應(yīng)及時了解患者的情緒和期望，做好心理疏導(dǎo)[9]。

4.2 積極控制血糖 長期的高血糖是糖尿病血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。故應(yīng)積極配合醫(yī)生控制血糖，遵循有效、平穩(wěn)地控制血糖的原則，力爭達到空腹血糖＜6.1mmol/L；餐后兩小時血糖＜9.0mmol/L；糖化血紅蛋白＜6.5%。根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者在糖尿病飲食基礎(chǔ)上按時按劑量服用降糖藥，不可隨意增量或減量服藥，更不允許私自停藥；對使用胰島素的患者，須在餐前半小時皮下注射，并教會患者自行注射技術(shù)，注意抽吸胰島素時每毫升所含單位量，確保時間、劑量準(zhǔn)確；注射部位要經(jīng)常輪換，以免皮下硬結(jié)影響吸收；了解胰島素不良反應(yīng)及注意事項，每日監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整治療方案，將血糖控制在理想范圍之內(nèi)[10]。

4.3 糖尿病足潰瘍的護理 ①減輕對足的壓力：減輕體重和負(fù)荷是促進足潰瘍愈合的重要因素，指導(dǎo)患者臥床休息，抬高患肢，對部分不能堅持臥床休息的患者使用全接觸性的石膏鞋，它能均勻地分散足部和腿部的壓力，起到保護潰瘍面的作用。②根據(jù)藥物敏感試驗使用敏感抗生素，同時輔以疏通血管、活血化淤藥物及營養(yǎng)神經(jīng)治療。③注意傷口感染情況：請外科醫(yī)生及造口師會診以確定是否作切開引流或腳趾切除，有壞死組織時應(yīng)進行清創(chuàng)換藥，必要時使用潰瘍糊或清創(chuàng)膠，創(chuàng)面無壞死腐爛組織時，在表面噴灑表皮生長因子，促進傷口愈合[11]。

5 糖尿病足的預(yù)防

加強糖尿病知識宣傳，積極預(yù)防糖尿病足的復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者及家屬將足部護理視為生活的組成部分。加強足部監(jiān)護，積極防治誘發(fā)因素，培養(yǎng)良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣，每日檢查足部，經(jīng)常用溫水泡腳（37℃～40℃），注意觀察足部皮膚色澤，動脈血管的搏動，感覺功能，局部溫濕度的變化等。選擇合適的鞋襪保護足部皮膚，不能赤腳走路或赤腳穿鞋，少穿塑料、硬底拖鞋，防止皮膚受傷，引起足潰瘍。注重修剪趾甲，注意要平著剪，不宜剪太短，也不宜剪得有角度，以免損傷甲溝造成繼發(fā)感染；不要撕掉或剪掉胼胝周圍的死皮；不要隨意使用足銼、雞眼膏、雞眼水、刀片來自己處理雞眼，應(yīng)到醫(yī)院請?？漆t(yī)生治療。指導(dǎo)患者足部按摩改善下肢血液循環(huán)；從趾尖向上至膝關(guān)節(jié)按摩，加強足三里、三陰交、陽陵泉等穴位按摩[12]，2～4次/d，10～15min/次，注意動作應(yīng)柔軟，防止擦傷皮膚，早、中、晚各1次，每次10min。寒冷時注意足部保暖，冬天睡覺時可使用棉織護腳套，忌用熱水袋、電熱毯、電燙壺保暖以免燙傷。

研究證明[13]，通過行為干預(yù)是糖尿病足最根本的治療措施，是改善預(yù)后及提高患者的生活質(zhì)量的關(guān)鍵。①合理飲食：患者應(yīng)適當(dāng)控制總熱量攝入，選擇高纖維、低糖的食物，限制膽固醇、動物脂肪的攝取，堅持一日三餐，定時定量；②體育鍛煉：糖尿病患者應(yīng)堅持規(guī)律運動，每天進行至少30min的中等強度運動；③心理干預(yù)：通過心理護理干預(yù)改善患者的負(fù)性情緒，主要包括心理咨詢、松弛療法、音樂療法、生物反饋療法與運動療法等措施；④維持體重：應(yīng)督促糖尿病患者進行減肥，同時配合規(guī)律的運動與合理的飲食以避免體重的增加。

綜上所述，糖尿病足是因糖尿病神經(jīng)病變、血管病變及感染等因素引起的足或下肢組織破壞的一種病變[14]。因此，糖尿病足的預(yù)防比治療更為重要，應(yīng)早期預(yù)防，其關(guān)鍵在于識別糖尿病足的危險因素，早期發(fā)現(xiàn)病情并及時治療[15]。而護理人員則要在掌握糖尿病常規(guī)護理的同時，時刻注意掌握糖尿病足的專項護理新技術(shù)，又由于糖尿病足患者病程長，體質(zhì)較差，因此更應(yīng)作好其臨床治療、護理及健康宣教等方面的護理工作，以便有效地控制糖尿病足的惡化，避免發(fā)展到必須截肢的程度，進而提升糖尿病患者的生存質(zhì)量。