腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水療效觀(guān)察

李 燕，張 蕾，譚國(guó)華

(1 曹縣衛(wèi)生職工中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校，山東曹縣 274400;2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)提高和產(chǎn)前檢查完善，腎盂輸尿管連接部梗阻在胎兒期即可發(fā)現(xiàn)，出生后部分病例需行手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)放的Anderson-Hynes 離斷式腎盂成形術(shù)是最佳的治療方案［1］。而腹腔鏡下腎盂成形術(shù)可減小手術(shù)創(chuàng)傷，有助于患兒術(shù)后恢復(fù)，代表腎盂成形術(shù)的發(fā)展方向。2008年1月～2009年1月，我們對(duì)79例腎盂輸尿管連接部梗阻嬰幼兒分別采用傳統(tǒng)和腹腔鏡下的腎盂成形術(shù)治療，并比較兩種手術(shù)方法的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文79例患兒來(lái)自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，男57例，女22例;年齡45 d～11個(gè)月，平均6.9個(gè)月;病變位于左側(cè)43例，右側(cè)36例。均為產(chǎn)前B 超檢查發(fā)現(xiàn)。胎兒期定期檢查，生后參照SFU分級(jí)，根據(jù)分級(jí)原則進(jìn)行隨訪(fǎng)，經(jīng)過(guò)靜脈腎盂造影(IVP)或SPECT 腎動(dòng)態(tài)顯像或磁共振水成像(MRU)檢查，明確診斷后收入院［2］。根據(jù)患兒病情和各項(xiàng)檢查結(jié)果，按照家長(zhǎng)選擇的手術(shù)方式分別進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)48例和腹腔鏡下腎盂成形術(shù)31例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒入院后進(jìn)行血、尿常規(guī)和血清學(xué)檢查。腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)前置胃管，并給予溫鹽水灌腸以防止胃腸脹氣，盡量擴(kuò)大腹腔操作空間，手術(shù)前給予阿托品0.01～0.02 mg/kg 和復(fù)方冬眠靈1 mg/kg 肌注。通知手術(shù)室準(zhǔn)備變溫毯。

1.2.2 手術(shù)操作 所有患兒采用氣管插管全麻，平臥位，患側(cè)腰肋部墊高。①傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù):中上腹橫切口，腹膜外入路。切開(kāi)腎周脂肪囊，探查腎和腎盂大小、腎皮質(zhì)厚度、腎盂輸尿管連接部情況等。腎盂最低點(diǎn)外縫線(xiàn)標(biāo)記，保留最低位舌形瓣備用;切除多余腎盂組織，邊切邊縫合。切除腎盂輸尿管連接處和狹窄段輸尿管，向遠(yuǎn)端置入輸尿管支架管，注美藍(lán)染色，觀(guān)察尿管內(nèi)有藍(lán)染尿液，證實(shí)輸尿管遠(yuǎn)側(cè)通暢。將輸尿管遠(yuǎn)端外側(cè)剖開(kāi)約1.0～1.5 cm，以3-4F 輸尿管支架管為支架，5-0 Dexon 線(xiàn)間斷外翻縫合，與腎盂舌形瓣吻合。從腎盂開(kāi)口處向腎下盞內(nèi)置腎造瘺管，自腎下極引出，支架管于造瘺管內(nèi)一并或與其并行引出，縫合腎盂開(kāi)口，置腎周引流管，沖洗止血，關(guān)腹。②腹腔鏡手術(shù):可使用三孔或四孔法，經(jīng)腹入路。取臍部小切口，切開(kāi)臍環(huán)，直視下置入5 mm 套管，建立氣腹，壓力6～8 mmHg。然后進(jìn)鏡觀(guān)察，在腹腔鏡監(jiān)視下分別自患側(cè)腹橫紋和對(duì)側(cè)肋緣與腋前線(xiàn)的交點(diǎn)處各置入一個(gè)套管，另外根據(jù)術(shù)中操作情況可以在患側(cè)肋緣與腋前線(xiàn)交點(diǎn)處再置入一套管。將腹腔鏡換于患側(cè)下腹部套管中，游離患側(cè)結(jié)腸旁溝的側(cè)腹膜，將結(jié)腸向?qū)?cè)牽引，顯露腎周脂肪囊，探查腎和腎盂大小、腎皮質(zhì)厚度、腎盂輸尿管連接部等情況。于腎盂輸尿管連接部近端沿內(nèi)高外低的方向剪開(kāi)腎盂，切口盡量控制在1 cm 左右，但保留最低位不剪斷做牽引用。于狹窄的腎盂輸尿管連接部遠(yuǎn)端橫行切開(kāi)輸尿管，盡量保留部分后壁做牽引用，并于輸尿管遠(yuǎn)端外側(cè)剖開(kāi)0.5～1 cm，切口大小與腎盂切口相適應(yīng)。將患側(cè)或?qū)?cè)肋緣下的穿刺套管盡量靠近輸尿管切口，在助手幫助下向輸尿管遠(yuǎn)端置入雙“J”管(一般留置3F 或4.7F)，并將上部盤(pán)曲的管道留置于腎盂內(nèi)。然后5-0 可吸收線(xiàn)間斷或連續(xù)縫合吻合腎盂和輸尿管。置腎周引流管，放出氣腹，最后置入導(dǎo)尿管，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后患兒腹部用無(wú)菌紗布?jí)|和繃帶包繞固定，可置暖箱中。禁飲食至排氣后，恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)留置輸尿管支架管和腎造瘺管的術(shù)后第3 天拔除尿管和腎周引流管。術(shù)后第10天拔除輸尿管支架管。然后通過(guò)美藍(lán)染色或夾管等方法證實(shí)輸尿管通暢后將腎造瘺管拔除。留置雙“J”管和腹腔鏡手術(shù)者，禁飲食至排氣后，可以拔除胃管，恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。術(shù)后第5～6 天B 超檢查腎周、結(jié)腸旁溝和盆腔，證實(shí)無(wú)液性暗區(qū)，拔除腎周引流管和尿管。術(shù)后第7 天出院。術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查，經(jīng)膀胱鏡拔除雙“J”管;術(shù)后6個(gè)月行第2 次復(fù)查。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)48例，手術(shù)時(shí)間55～90 min、平均75 min，術(shù)中出血5～10 mL。術(shù)后恢復(fù)良好，住院8～21 d、平均13.4 d。術(shù)后并發(fā)癥:尿外滲2例(4.17%)，表現(xiàn)為術(shù)后腎造瘺引流不多，而腎周引流管較多，至術(shù)后14 d 左右引流逐漸減少，術(shù)后第16 天拔除腎周引流管。吻合口狹窄3例(6.25%)，表現(xiàn)為術(shù)后腎造瘺管引流較多，夾閉后出現(xiàn)患兒哭鬧、發(fā)熱、注射美藍(lán)后未見(jiàn)藍(lán)染尿液引出，其中1例出現(xiàn)反復(fù)尿路感染，B 超檢查觀(guān)察3個(gè)月發(fā)現(xiàn)腎盂逐漸擴(kuò)大，被迫重新二次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)主要是周?chē)尺B和瘢痕壓迫吻合口，切除狹窄吻合口重新吻合后，康復(fù)出院。

腹腔鏡手術(shù)31例，成功29例，其中2例由于雙“J”管置入困難和腎周感染粘連較嚴(yán)重分離困難而轉(zhuǎn)為小切口輔助手術(shù)。手術(shù)時(shí)間110～230 min、平均145 min，手術(shù)中出血＜5 mL。術(shù)后早期并發(fā)癥主要是 腹 脹 18例(58.00%)、尿 外 滲 12例(38.70%);腹脹和尿外滲僅出現(xiàn)于術(shù)后第1～3天，術(shù)后第5～6 天尿外滲即消失，均于術(shù)后1 周內(nèi)出院。遠(yuǎn)期并發(fā)癥為雙“J”管寄留引起尿路刺激癥狀3例(9.67%)和雙“J”管上移2例(6.45%)，術(shù)后1～3個(gè)月經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡拔除雙“J”管。

所有病例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，均未再出現(xiàn)尿外滲、腎盂增大、腎盂腎盞分離加大，證實(shí)吻合口通暢無(wú)狹窄。

3 討論

3.1 腎盂輸尿管連接部梗阻患兒手術(shù)時(shí)機(jī)選擇有人認(rèn)為，大部分嬰幼兒輕、中度腎盂積水不需手術(shù)，在隨訪(fǎng)觀(guān)察中可自行好轉(zhuǎn)。但SFU 報(bào)告，年齡＜6個(gè)月、相對(duì)腎功能大于40%、3～4 級(jí)腎盂積水患兒，在觀(guān)察隨訪(fǎng)中，25%最終仍需手術(shù);而發(fā)現(xiàn)后即手術(shù)的病例在腎盂積水減輕程度、腎盂排空改善等方面明顯優(yōu)于保守觀(guān)察病例［3］。Maizels 等［4］認(rèn)為大多數(shù)3～4 級(jí)腎盂積水患兒都需手術(shù)。在實(shí)際應(yīng)用中，我們掌握手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要考慮:①SFU 3～4 級(jí);②嚴(yán)密觀(guān)察3～6個(gè)月，腎盂集合系統(tǒng)持續(xù)擴(kuò)張;③腎皮質(zhì)厚度小于5 mm;④參照對(duì)比ECT 和MRU 明確存在梗阻因素，單腎GFR 明顯下降［2］。

3.2 嬰幼兒腎盂成形術(shù)手術(shù)方式的選擇 傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)是經(jīng)典的治療方法，特別是在年齡小于3～4個(gè)月的患兒中，該手術(shù)技術(shù)成熟，操作精細(xì)，時(shí)間短，安全可靠;但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、游離范圍廣、存在較大的手術(shù)切口疤痕、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中視野廣、手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀(guān)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［5］;但是小兒腹腔鏡存在許多局限，如腹腔容積小、腹壁薄而易漏氣、氣腹壓力不能過(guò)高等［6，7］。在實(shí)際應(yīng)用中我們體會(huì)選擇腹腔鏡手術(shù)應(yīng)考慮以下幾點(diǎn):①年齡:2～4個(gè)月的患兒不宜采用腹腔鏡，主要因?yàn)榛純焊骨蝗莘e過(guò)小，操作空間小;患兒緩沖小，氣腹對(duì)于患兒呼吸、水電解質(zhì)、酸堿度影響大;相對(duì)手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)等。②腎盂集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度:一般擴(kuò)張＞4 cm 患兒不宜選擇腹腔鏡手術(shù)，本來(lái)患兒操作空間有限，巨大的積水會(huì)更增加操作難度，而且腹腔鏡下不宜修剪切除過(guò)多腎盂，鏡下縫合吻合時(shí)間更長(zhǎng)。③患兒內(nèi)置管道的取出通路的直徑:如果留置雙“J”管，需要考慮經(jīng)尿道取出時(shí)膀胱鏡與患兒尿道的比例;陰莖發(fā)育小、尿道直徑小、留置管道取出困難者，不宜使用腹腔鏡手術(shù)。④醫(yī)院條件、手術(shù)器械和留置管道的選擇余地。

3.3 嬰幼兒腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的技術(shù)要點(diǎn) ①嬰幼兒組織脆弱、輸尿管細(xì)，操作時(shí)局部解剖狹小，手術(shù)精細(xì)很重要;②嬰幼兒腹腔空間更小，術(shù)前最好置胃管，必要時(shí)術(shù)前行結(jié)腸灌洗，減少胃腸擴(kuò)張，盡量擴(kuò)大手術(shù)操作空間;③氣腹壓力控制于6～8 mm-Hg;由于患兒腹壁薄，易漏氣，置入套管時(shí)在兼顧操作順利程度下盡量增加皮下和肌層的穿行距離，減少漏氣;④根據(jù)手術(shù)操作情況，可加用患側(cè)肋緣下套管，能夠順應(yīng)輸尿管的方向，盡量將套管靠近輸尿管的遠(yuǎn)端，利于雙“J”管的置入;同時(shí)由于嬰幼兒膀胱容積有限，我們主張?jiān)谑中g(shù)結(jié)束后再插尿管引流;⑤術(shù)中剪開(kāi)腎盂和輸尿管時(shí)盡量保留部分組織，利于牽引，防止輸尿管回縮，減少吻合口張力。

嬰幼兒腎積水術(shù)后需穩(wěn)妥固定腹腔引流管，我們推薦患兒取患側(cè)臥位，以利于外滲的尿液引出。小兒腹腔鏡腎盂成形后的并發(fā)癥主要是術(shù)后腹脹、尿外滲和雙“J”管寄留引起的尿路刺激癥狀和管道位置異常［8］。患兒術(shù)后腹脹的原因可能與手術(shù)中腹膜后游離、氣腹刺激和術(shù)中術(shù)后的尿液外滲刺激有關(guān)?？梢孕g(shù)前置胃管，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓并適當(dāng)輔助中藥外敷或理療，一般術(shù)后2～3 d 可以緩解。尿外滲的防治需要術(shù)中精細(xì)的吻合，術(shù)后的通暢引流。雙“J”管存留1～3個(gè)月，由于嬰幼兒膀胱容積有限，而且管道相對(duì)較大，易引起尿急、尿痛和尿路感染;防治方法主要是多飲水，適當(dāng)使用抗生素，可以早期拔除，本組病例中有2例因無(wú)法耐受，于術(shù)后1個(gè)月左右取出;雙“J”管上移處理較棘手，術(shù)中注意盡量將雙“J”管向遠(yuǎn)端置入，盡量?jī)H留置一個(gè)盤(pán)曲于腎盂中。

目前，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)被越來(lái)越多地應(yīng)用于小兒泌尿外科各種手術(shù)中。但是，嬰兒期特別是年齡較小的患兒腹腔鏡腎盂成形術(shù)應(yīng)全面考慮多種因素，遵循基本的外科治療原則。

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