近5年針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究概況＊

顧鈞青 審校 郭艷明 梁永瑛 周帥亮 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復科（上海200052）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，0A）是一種由于多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生為特征的退行性病變，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限和關(guān)節(jié)畸形。其中膝骨關(guān)節(jié)炎（K0A）是最常見的一種，一般保守治療難治且易復發(fā)。近20年來，針刀作為一種新的中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)，在K0A 的治療上做了不少嘗試，尤其近幾年來，隨著針刀治療的日漸普及，這方面的文獻報道也明顯增多，筆者現(xiàn)就近5年來（2008年至2012年）臨床上有關(guān)針刀治療K0A 的情況作一綜述。

1 臨床療法研究 1.1 常規(guī)針刀治療 劉利平等［1］用針刀治療KOA 患者42例，仰臥屈膝位，松解膝關(guān)節(jié)周圍壓痛最明顯部位，總有效率95.2%，與局封組對照有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。宋素艷等［2］治療40例KOA 患者，在膝關(guān)節(jié)屈曲70度到80 度位，選取膝關(guān)節(jié)邊緣壓痛點進針松解，總有效率為93.6%，與曲安奈德封閉組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。陳加友［3］等治療143例KOA 患者，屈膝20度至30度位，松解膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點和手感鈍厚結(jié)節(jié)感等變性點，與治療前進行自身比較，VAS評分比較有顯著差異（P＜0.01）。胡水榮等［4］治療40例KOA 患者，在髕骨邊緣和內(nèi)外側(cè)副韌帶壓痛處選點松解，與電針組比較，中醫(yī)癥狀積分與VAS評分的改善有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。郭長青等［5］治療90例KOA 患者，與電針組比較，在治療后及治療后6月兩個時間點上，行走疼痛和上下樓梯疼痛評分的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），療效等級分布的差異也具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。韓凌等［6］治療47 例KOA 患者，在膝關(guān)節(jié)前側(cè)（髕上囊，髕骨內(nèi)外支持帶，髕下脂肪墊等），外側(cè)（膝關(guān)節(jié)腓側(cè)副韌帶），內(nèi)側(cè)（膝關(guān)節(jié)脛側(cè)副韌帶，鵝足囊），后側(cè)（腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭）進行整體松解，結(jié)果治愈31例，好轉(zhuǎn)13 例，無效3 例，總有效率94%。彭溶等［7］治療15 例KOA 患者，總有效率為93.3%，與電針組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。JOA 評分，動態(tài)足底壓力時間積分比較，動態(tài)足底壓力分布負重積分比較，軟組織500g壓力位移比較，VAS評分壓痛指數(shù)比較也有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。孫奎等［8］治療45例KOA 患者，與口服雙氯芬酸鈉組比較，在癥狀，體征，關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能積分等方面兩組具有顯著性差異（P ＜0.01），在治療后以及治療后3月兩個時間點上，針刀組優(yōu)于電針組，兩組綜合療效比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

1.2 針刀配合手法治療 王軍旗等［9］應用超微針刀配合推拿，松解髕骨周圍壓痛點，配合膝關(guān)節(jié)和腰部的推拿手法，治療KOA 患者56 例，經(jīng)2 個療程治療后，總有效率為96.43%，與單純推拿組相比，療效比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。李輝等［10］應用針刀松解膝關(guān)節(jié)髕骨周圍痛點，配合屈伸關(guān)節(jié)、按揉髕骨、穴位點壓等理傷手法，治療患者110例，經(jīng)4～12個月隨訪，有效率87.5%，與單純針刀組、單純手法組相比有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。齊丹丹等［11］用針刀松解膝關(guān)節(jié)周圍相關(guān)的壓痛點和條索狀結(jié)節(jié)物，每次取6～10點，針刀術(shù)后并配合揉髕治療30min，治療KOA 患者62例，經(jīng)1個療程治療后，總有效率為98.7%。宋陽春等［12］治療107例KOA 患者，在髕骨邊緣和內(nèi)外側(cè)副韌帶尋找4～6個壓痛處選點松解，并配合肌力平衡手法治療，經(jīng)4周治療后，關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙積分的改善較單純針刀組更明顯。賈海鵬等［13］治療KOA 患者155例，屈膝100～130度位，松解膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點和條索狀結(jié)節(jié)，并配合屈伸、拉伸手法，有效率90.9%，與傳統(tǒng)針刺推拿方法做對照，療效比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

1.3 針刀配合藥物注射治療 鄭廣程等［14］應用針刀松解膝關(guān)節(jié)周圍局部痛點，在針刀治療3d后配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，以3周為1個療程，治療86例KOA 患者，與口服芬必得組相比，療效和膝關(guān)節(jié)功能積分具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。顧云等［15］在X 線透視下，伸膝位針刀松解關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨刺的銳邊，并加用玻璃酸鈉、雪蓮注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，5次為1個療程，治療40 例患者，取得有效率100%的效果。馬紅煒等［16］用針刀松解膝關(guān)節(jié)局部痛點，直達骨面，配合玻璃酸鈉（施沛特）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，治療KOA 患者71例，平均治療2次，總有效率88.7%。郭健紅等［17］等應用針刀松解膝關(guān)節(jié)周圍局部痛點，并配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，以5周為1個療程，治療30例KOA 患者，與單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射組相比，膝關(guān)節(jié)癥狀和體征積分的差異具有顯著性差異（P＜0.01）。韋哲［18］應用針刀常規(guī)松解關(guān)節(jié)周圍痛點和關(guān)節(jié)腔內(nèi)鏟刮骨刺，并配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復方消炎鎮(zhèn)痛注射液（利多卡因、曲安奈得、維生素B12等），治療KOA 患者98例，總有效率為95.9%，與單純針刀組相比，療效和止痛起效時間均有統(tǒng)計學差異。張鴻文等［19］應用針刀松解膝關(guān)節(jié)周圍痛點，并配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，以5周為1個療程，治療KOA 患者50例，總有效率為94%。李振梅［20］應用針刀松解并配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)臭氧注射，治療KOA 患者58例，總有效率為100%，與單純針刀組和單純臭氧組療效比較，具有顯著性差異（P＜0.01）。謝子琪等［21］應用針刀松解并配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗（500mL 氯化鈉、維生素B1、維生素B12、慶大霉素、地塞米松、利多卡因等），并結(jié)合中藥熏洗、康復鍛煉，治療KOA 患者89例，與治療前比較NRS和GYM 積分，在治療后3d，7d，15d，30d，60d各個時間點的比較，都具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

1.4 針刀配合中藥治療 張鴻等［22］應用針刀松解膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點和條索結(jié)節(jié)狀物，并配合自擬補腎活血湯（以熟地、淫羊藿、黃芪、丹參等為主藥）內(nèi)服，以3周為1個療程，治療80例KOA 患者，總有效率95%，文章未顯示與單純針刀組療效比較的統(tǒng)計學分析。宋顏等［23］應用針刀松解，配合應用醫(yī)院制劑補腎壯骨膠囊（補骨脂、淫羊藿、白芍、鮮牛骨為主藥）口服，治療120 例KOA 患者，隨訪一年，總有效率99.17%。鄭明鋒等［24］針刀松解配合自制制劑消痛軟刺靈（生川草烏、烏梅、威靈仙為主藥）中藥定向透入，治療86例KOA 患者，總有效率為93.02%。林小武等［25］治療120例KOA 患者，先用中藥（當歸、威靈仙、乳香、桂枝、蘇木等）熏洗，后對殘留痛點行牽張下切割肌纖維法，以6d至3周為1個療程，總有效率100%。

1.5 針刀配合其他針灸療法治療 朱國慶等［26］應用針刀松解膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點和結(jié)節(jié)狀物，針刀術(shù)后并配合拔罐治療，治療KOA 患者40例，隔周1次，5次為1個療程，總有效率為97.5%，總有效率100%，與普通針刺組比較有顯著性差異（P＜0.01）。方偉等［27］應用針刀配合浮針治療KOA 患者80例，與單純針刀組比較，臨床療效、膝關(guān)節(jié)疼痛評分、膝關(guān)節(jié)功能評分等均存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

1.6 特殊針刀治療 鐘偉華等［28］應用手術(shù)刀片制成改良小針刀，膝關(guān)節(jié)周圍尋找痛點和筋結(jié)條索狀點，進行切割剝離，治療30例早期KOA 患者，優(yōu)良率達到97%，與口服美洛西康組對照，具有顯著性差異（P＜0.01）。俞杰等［29］應用小針刀按中醫(yī)辨證分型，在足三陰和足三陽經(jīng)穴中每次選3個穴位進行松解，每周1次，2～4周為1個療程，治療38例KOA 患者，與常規(guī)局部壓痛點針刀松解相比，療效存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。袁高明等［30］采取“三步針刀法”，整體松解腰部、臀部和膝關(guān)節(jié)周圍病灶部位，治療68 例KOA 患者，總有效率為97.06%，與治療前相比，關(guān)節(jié)功能評分具有顯著性差異（P＜0.01）。

2 作用機理研究 在中樞性鎮(zhèn)痛研究方面，嵇波等［31］通過對大鼠KOA 造模及對模型針刀或電針處理后發(fā)現(xiàn)，在誘發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷的過程中，中樞系統(tǒng)存在部分單胺類（5－羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺）神經(jīng)遞質(zhì)的合成與代謝紊亂，而針刀模型組與空白模型組進行對比，除了具有軟骨形態(tài)明顯改善外，其海馬部位和下丘腦、脊髓部位的5－羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺含量均與空白模型組存在明顯差異（P＜0.05，P＜0.01），提示針刀對于該類紊亂具有一定的調(diào)節(jié)作用。郭長青等［32］在對大鼠KOA 模型針刀干預后發(fā)現(xiàn)，中樞海馬區(qū)的亮氨酸－腦啡肽含量顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在局部生物力學改變方面，曾貴剛等［33］等通過觀察對針刀治療14例KOA 患者的軟組織的力－位移曲線變化，與治療前相比，存在顯著的差異（P＜0.01），且曲線的改變值與VAS的改變值呈直線相關(guān)性，提示膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛與局部張力存在密切聯(lián)系。

3 小 結(jié) 縱觀近5年的文獻，常規(guī)針刀松解以及針刀聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射的報道為最多，這也反應了針刀目前在臨床上的主流趨勢，在聯(lián)合的藥物中，還是以玻璃酸鈉和曲安奈得為最常見，此外，還有聯(lián)合手法復位的，聯(lián)合中藥內(nèi)服外用的，聯(lián)合拔罐、浮針等其他針灸方法的，從針刀治療部位來看，膝關(guān)節(jié)局部軟組織損傷點（壓痛點和條索狀物）的常規(guī)松解仍是目前臨床報道的主流，尤其是髕骨周圍的松解。但同時也已經(jīng)有報道采取腰、臀、膝三個部位整體松解的，也有采取經(jīng)穴松解的文獻報道，治療方法和部位的日趨多樣性，一方面反映出了針刀學術(shù)的日漸繁榮，另一方面也反映出了KOA 診療過程中的復雜性和艱巨性。從多個環(huán)節(jié)著手抑制KOA 的發(fā)病，采用多種方法聯(lián)合治療，針對具體病人制定個體化的診療方案，已成為臨床上很多針刀醫(yī)生的一個共識。

從近5年針刀治療KOA 的文獻報道來看，其質(zhì)量較以前已有大幅度提高［34］，臨床研究類的文章已占了大多數(shù)，對照組的設(shè)置有了一定規(guī)范，基礎(chǔ)研究類的文章也開始增多，但存在問題還有很多。與針灸相比，針刀的基礎(chǔ)研究顯得還很薄弱，參與的單位還太少。大多數(shù)臨床研究類的文章，實驗的設(shè)計和統(tǒng)計方法的應用不夠科學，其觀察結(jié)果的表達也過于簡單。在循證醫(yī)學方面也顯得不夠規(guī)范。在診斷的標準和治療結(jié)果的評定上，也顯得較為混雜，沒有嚴格統(tǒng)一的標準。這些方面，都影響到了現(xiàn)代主流醫(yī)學對于針刀療法的評價。

總體而言，作為一種介于針灸和手術(shù)之間的微創(chuàng)療法，針刀在臨床上越來越被人所重視。其在膝骨關(guān)節(jié)炎的應用也越來越多，其研究發(fā)展的前景是有廣闊空間的。

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