四妙湯加味配合西藥治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎86例

李貴安 陳鴻筠 西安市第五醫(yī)院（710082）

痛風是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所引起的一組疾病。臨床特點為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎、尿酸鈉鹽形成痛風石沉積、痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎、及痛風性腎病［1］。近年來隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風的發(fā)生呈現(xiàn)上升及年輕化趨勢。鑒于目前本病的西醫(yī)治療主要選用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物，副作用較大，部分患者難以耐受，使病情遷延。因此，尋求中西醫(yī)結(jié)合治療痛風的患者愈來愈多，作者采用《丹溪心法》四妙湯加味配合西醫(yī)治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎86 例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 120例急性痛風性關(guān)節(jié)炎患者中治療組86例：男性80例，女性6例；年齡最小19歲，最大74歲，平均46.3歲；病程最短1d，最長15年，平均4.3年，均為急性發(fā)作病例。無明顯誘因發(fā)作者23 例，飲酒發(fā)作者39例，吃海鮮發(fā)作者9例，勞累發(fā)作者7例，外傷發(fā)作者3 例，喝排骨湯發(fā)作者5 例；血尿酸398～639μmol／L，平均483μmol／L；累及第一跖趾關(guān)節(jié)58例，累及踝關(guān)節(jié)37例，累及膝關(guān)節(jié)19例，累及肘關(guān)節(jié)13例，累及腕關(guān)節(jié)9例，累及手指關(guān)節(jié)7例。伴高脂血癥者68例，有高血壓病者35例，糖尿病者19例。對照組34例：其中男性31例，女性3例；年齡最小19歲，最大72歲，平均48.1歲；病程1d～13年，平均4.1年，均是急性發(fā)作。飲酒而發(fā)者18例，勞累而發(fā)者4例，吃海鮮而發(fā)者2例，無誘因而發(fā)者10例；血尿酸407～624μmol／L，平均468μmol／L；累及第一跖趾關(guān)節(jié)27例，累及踝關(guān)節(jié)20例，累及膝關(guān)節(jié)6例，累及腕關(guān)節(jié)4例，累及肘關(guān)節(jié)3例。伴隨高脂血癥者28例，有高血壓者13例，有糖尿病者6例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組患者的平均年齡、病程長短、病情輕重、中醫(yī)證候診斷、誘發(fā)因素、體型類型、血尿酸值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：西醫(yī)診斷標準：采用美國風濕病協(xié)會1977 年制定的診斷標準［2］及孟昭亨編著的《痛風》中急性痛風性關(guān)節(jié)炎的診斷標準［3］：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上，并在1d內(nèi)達到高峰；②急性關(guān)節(jié)炎局限于個別關(guān)節(jié)；③整個關(guān)節(jié)呈暗紅色；④第一跖趾或及拇趾關(guān)節(jié)腫痛；⑤單個跗間關(guān)節(jié)急性發(fā)炎；⑥有可疑或證實的痛風結(jié)節(jié)；⑦高尿酸血癥；⑧非對稱性關(guān)節(jié)腫脹；⑨發(fā)作可自行緩解。具備3項以上并除外繼發(fā)性痛風即可確診。全部患者均符合診斷標準。中醫(yī)診斷標準：中醫(yī)診斷為痹證，辨證屬濕熱痹阻證，癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動受限、伴發(fā)熱、口渴、汗多、尿黃便秘、舌苔黃厚、脈滑數(shù)等。排除標準：可疑有惡性疾患者；繼發(fā)性痛風者；伴有嚴重肝腎功能障礙者；伴有類風濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等病者；伴有精神病、老年性癡呆等不能配合者；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；不符合診斷標準，不屬于中醫(yī)濕熱痹阻證者型者；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效判斷者；不同意配合臨床治療觀察者。

治療方法 對照組：秋水仙堿片口服首次1mg，以后每1h服0.5 mg，直至出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀或癥狀緩解，改為0.5mg／次，1d2次維持治療；尼美舒利分散片，0.1，每日兩次，2周為1個療程。飲食指導(dǎo)：注意休息，避免過勞；低嘌呤飲食，禁酒、海鮮、動物內(nèi)臟、肉湯；多飲水。

治療組采用西藥及飲食指導(dǎo)同對照組，同時口服四妙湯加味，并用布袋盛藥渣熱敷關(guān)節(jié)局部，1d2 次，每次30min。方藥：青風藤、薏苡仁各30，黃柏（炒）20g，川牛膝、蒼術(shù)、獨活各15g，炙甘草6g。痛甚者，加乳香、沒藥各10g以活血通絡(luò)止痛；熱甚者，加蒲公英25g，丹皮10g以清熱解毒涼血止痛；發(fā)熱者，加柴胡、黃芩各10g以解表退熱；淤甚者加桃仁、紅花以活血化瘀；尿道灼淋痛者加萆薢20g，滑石18g以利濕通淋。水煎服，1d2次，2周1療程。2周后觀察①臨床療效；②治療前后血尿酸及血沉變化；③副作用。

療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司（1994年6月）《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［4］中痛風的療效標準擬定：臨床治愈：關(guān)節(jié)腫痛消失，功能恢復(fù)正常，血尿酸小于380μmol／L，血沉、白細胞計數(shù)下降至正常水平；顯效：主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，血尿酸小于416μmol／L，血沉、白細胞計數(shù)基本恢復(fù)至正常水平；好轉(zhuǎn)：主要癥狀減輕，關(guān)節(jié)功能改善，血尿酸雖下降仍在異常范圍，血沉、白細胞計數(shù)有所下降；無效：關(guān)節(jié)紅腫熱痛及血清尿酸無改善。

治療結(jié)果 治療組86例，臨床治愈58例，顯效17例，好轉(zhuǎn)10例，無效1例，總有效率98.84%；對照組34例，臨床治愈17例，顯效8例，好轉(zhuǎn)6例，無效3例，總有效率91.18%；兩組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，x2檢驗P＜0.05，提示治療組療效明顯大于對照組。

討 論 痛風是嘌呤代謝障礙，血尿酸增高所致的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，是一種古老的疾病。因其如風之來無影去無蹤，其發(fā)也頻其治也難，發(fā)則有如虎嚙斧剁，令患者痛不欲生，故名痛風。流行病學(xué)調(diào)查顯示，痛風的高危因素有：遺傳、肥胖、性別、運動過度、藥物、酒精、飲食等。因女性體內(nèi)雌激素能促進尿酸排泄，并有抑制關(guān)節(jié)炎發(fā)作的作用，因此，停經(jīng)后的婦女，血尿酸值有上升的趨勢，女性發(fā)病多在絕經(jīng)以后，痛風的患病率男性是女性的20倍。激烈運動后由于大量出汗，血液濃縮，及運動后產(chǎn)生乳酸，影響尿酸排泄；酒精在體內(nèi)會代謝為乳酸，易使體內(nèi)乳酸堆積，乳酸可以抑制尿酸由腎臟排泄；飲酒時常進食高嘌呤食物，均可導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸水平增高，進而誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。痛風之人常暴飲暴食山珍海味，故多有肥胖現(xiàn)象，常伴高血脂癥、糖尿病、高血壓等。肥胖不但會使尿酸合成亢進，造成高尿酸血癥，也會阻礙尿酸的排泄，易引起痛風。

本病屬中醫(yī)“痹證”、“痛痹”、“歷節(jié)”、“腳氣”范疇。元·朱丹溪《格致余論》就曾列痛風專篇，云：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛，夜則痛甚，行于陽也”。明·張景岳《景岳全書腳氣》中認為，外是陰寒水濕，令濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。清·林佩琴《類癥治裁》曰：“痛風，痛痹之一癥也，初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇”?？梢娖洳∫蛑饕怯捎谄剿剡^食高梁厚味或形體豐腴或有飲酒史，致使脾胃運化失常，濕熱蘊結(jié)，稽留骨骼，下注關(guān)節(jié)，肝膽脾胃絡(luò)脈瘀滯，氣血不能暢通，不通則痛，故第一跖趾、拇趾等關(guān)節(jié)紅腫熱痛，夜間為甚。濕熱濁瘀為患，故治以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為法?！兜は姆ā分拿钔铻橹嗅t(yī)治療濕熱型關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)方［5］，黃柏苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦?jié)駸?，正如《珍珠囊》“黃柏之用有六：瀉膀胱龍火一也；利小便結(jié)二也；除下焦?jié)衲[三也；痢疾先見血四也；臍中痛五也；補腎不足壯骨髓六也”；蒼術(shù)，辛散苦燥，長于健脾燥濕；川牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，《本草正義》“牛膝屈而能達，無微不至，逐邪者，固倚為君，養(yǎng)正者，亦賴以輔佐，所以痿弱痹著，骨痛痙攣諸證，皆不可一日無此也”；薏苡仁甘淡滲濕，舒筋緩急。青風藤味苦辛性平，祛風濕，通經(jīng)絡(luò)，利小便，《本草綱目》“治風濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢，入藥酒中用”。單味青風藤制劑我院應(yīng)用40余年，臨床體會不但對類風濕關(guān)節(jié)炎有特效，對痛風性關(guān)節(jié)炎也有明顯療效；獨活辛苦微溫，祛風濕止痛，性善下行，故以下肢痹痛為宜，《名醫(yī)別錄》曰“療諸賊風，百節(jié)痛風無久新者”［6］；炙甘草調(diào)和諸藥，且隨癥加減。既口服，又藥碴熱敷關(guān)節(jié)局部，通過皮膚的滲透，內(nèi)外結(jié)合，相輔相成、相得益彰，更切中急性痛風性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機，共奏清熱利濕，通絡(luò)止痛之功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，黃柏對多種致病細菌均有抑制作用；蒼術(shù)揮發(fā)油對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用；薏苡仁脂肪油有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；川牛膝有明顯的抗炎消腫作用；獨活有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抑制血小板聚集作用；青風藤富含青藤堿有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對非特異性免疫、細胞免疫和體液免疫均有抑制作用［6］。

因此，急性痛風性關(guān)節(jié)炎采取四妙湯加味口服并藥渣外敷配合西藥治療，內(nèi)外結(jié)合，中西合璧，相得益彰，其療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，故中西醫(yī)結(jié)合的治療思路，前景廣闊，值得探索及推廣。

［1］ 蔣 明，林孝義，朱立平.中華風濕病學(xué)［M］.北京：華夏出版社，2004，8：1215.

［2］ 施桂英.關(guān)節(jié)炎概要［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000.5：359.

［3］ 孟昭亨.痛風［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998：88.

［4］ 中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準.中醫(yī)病癥診斷療效標準［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：31－32.

［5］ 萬曉燕.三妙散與白虎湯加味足浴配合西藥治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（8）：1005－1006.

［6］ 髙學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：110－383.