效果比較研究概述

江麗杰謝 琪劉保延

（1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京，100700；2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)處，北京，100700；3中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京，100700）

效果比較研究概述

江麗杰1謝 琪2劉保延3

（1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京，100700；2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)處，北京，100700；3中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京，100700）

效果比較研究（comparative effectiveness research，CER）是西方發(fā)達(dá)國(guó)家為促進(jìn)衛(wèi)生改革、減輕醫(yī)療費(fèi)用，轉(zhuǎn)變臨床研究重點(diǎn)和指導(dǎo)方向而推出的。CER關(guān)心的核心問題是有效性、安全性和成本。本文對(duì)CER提出的背景、定義、研究?jī)?nèi)容、實(shí)施步驟等內(nèi)容進(jìn)行介紹，旨在為中醫(yī)臨床研究提供新的思路和指導(dǎo)。

效果比較研究；研究方法；綜述

近年來，效果比較研究（comparative effectiveness research，CER）作為一種臨床研究的新方向受到越來越多醫(yī)學(xué)研究者的關(guān)注和肯定，很多國(guó)家接受并應(yīng)用CER的理念指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)研究和衛(wèi)生決策的制定。本文對(duì)CER的概念、研究進(jìn)展進(jìn)行了梳理，希冀對(duì)真實(shí)世界條件下開展中醫(yī)藥臨床研究有一定的啟示和指導(dǎo)。

1 CER提出的背景

“效果比較”（comparative effectiveness）一詞是美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生理事會(huì)（National health Council）的Mark Boutin教授在20世紀(jì)90年代提出的［1］，而這一概念的興起和發(fā)展則是在經(jīng)濟(jì)危機(jī)背景下美國(guó)為促進(jìn)衛(wèi)生改革、減輕醫(yī)療費(fèi)用，轉(zhuǎn)變臨床研究重點(diǎn)和指導(dǎo)方向而推出的。Comparative Effectiveness Research，簡(jiǎn)稱CER，中文翻譯沒有統(tǒng)一稱謂。根據(jù)Effectiveness的漢語解釋有“效果、療效、效益、效能”等含義，結(jié)合CER提出的背景及中文翻譯的語言習(xí)慣，學(xué)者們將之譯為比較效果研究、效果比較研究、比較效益研究、比較療效研究等稱謂。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，新藥和新技術(shù)層出不窮，診療手段越來越多，信息高度膨脹。臨床醫(yī)生和患者在選擇干預(yù)措施和干預(yù)策略的時(shí)候，常常面臨過量的備選方案。然而，這些預(yù)防、診斷、治療的方案并沒有具體明確適用于何種患者、什么時(shí)間、什么情況下效果最好。一般而言，效力（efficacy）是指干預(yù)措施在理想條件下所能達(dá)到的最大期望作用；而效果（effectiveness）是指干預(yù)措施在實(shí)際真實(shí)條件下所能達(dá)到的作用大?。?］。臨床中常提到“療效”一詞，往往是指實(shí)際條件下的干預(yù)效果。FDA、SFDA批準(zhǔn)的藥物臨床試驗(yàn)通常是在理想的環(huán)境下進(jìn)行的效力研究，但研究結(jié)果推廣到真實(shí)臨床環(huán)境時(shí)有局限性。因?yàn)?，效力研究?duì)試驗(yàn)人群設(shè)定了嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，很多高齡、有多種疾病或并發(fā)癥、特殊人群（孕婦、兒童）通常是被排除在外的。這也是為什么以美國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家雖然投入大量的金錢研發(fā)各類新藥，還是不能滿足患者的需要，而醫(yī)療費(fèi)用卻不斷攀升。以美國(guó)為例，1950-1976年，扣除物價(jià)上漲因素，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲302.6%；1980-1990年，醫(yī)療費(fèi)用從占GDP的1.2%上升至11.5%；1992-2002年醫(yī)療費(fèi)用翻了一番，2006年已占GDP的16.8%［3］。目前，美國(guó)一年用于醫(yī)療保健的費(fèi)用已高達(dá)25000億美元，醫(yī)療負(fù)擔(dān)苦不堪言。

2009年，美國(guó)奧巴馬政府簽署并頒布了《美國(guó)復(fù)蘇與再投資法案》，以應(yīng)對(duì)世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)。在衛(wèi)生保健領(lǐng)域斥資11億美元用于資助效果比較研究（Comparative Effectiveness Research，CER）工作，其中4億美元投入到國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH），3億美元分配到美國(guó)衛(wèi)生研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ），4億美元資助美國(guó)健康和人類保障部（DHHS），開展CER的基礎(chǔ)研究與meta分析（薈萃分析）、科研人員與科研能力建設(shè)、數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施、推廣與轉(zhuǎn)化等工作，并成立了聯(lián)邦協(xié)調(diào)委員會(huì)來領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)主要研究機(jī)構(gòu)開展具體研究工作。同時(shí)，政府撥款150萬美元到美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM），要求對(duì)CER進(jìn)行全程監(jiān)控指導(dǎo)，向國(guó)會(huì)和國(guó)務(wù)卿提交比較效果研究的計(jì)劃，并制定CER優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目［4］，最終目的在于提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和減少日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。由此，在美國(guó)的帶動(dòng)下，德國(guó)、法國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)在既往研究的基礎(chǔ)上，將CER引入臨床研究領(lǐng)域，開展了系列臨床、方法學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面內(nèi)容的實(shí)踐和探討［5］。

2 CER的研究現(xiàn)狀

2.1 CER的概念研究 目前，CER研究還處于定義、方法學(xué)探討等基礎(chǔ)研究階段。對(duì)于CER的概念，目前并沒有統(tǒng)一明確的定義。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)將CER定義為［6］，CER產(chǎn)生并綜合證據(jù)，這些證據(jù)通過對(duì)預(yù)防、診斷、治療、監(jiān)測(cè)或改善醫(yī)療路徑等不同方法的利與弊進(jìn)行比較而獲得，目的是幫助患者、醫(yī)生、官員、醫(yī)療工作者進(jìn)行明智決策，進(jìn)而從個(gè)體和群體兩個(gè)水平改善醫(yī)療衛(wèi)生水平。聯(lián)邦協(xié)調(diào)委員會(huì)給出的定義是［7］，CER是對(duì)臨床實(shí)際即真實(shí)世界中的預(yù)防、診斷、治療和監(jiān)測(cè)中的不同干預(yù)方案和策略進(jìn)行利與弊的比較，進(jìn)行研究和綜合，目的是根據(jù)患者、醫(yī)生及其他臨床決策者的需求向他們提供并推廣證據(jù)，以便他們?cè)谔囟ǖ那榫诚逻x擇最有效的干預(yù)方案?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》對(duì)效果比較研究作了如下描述［8］：“效果比較研究通過對(duì)不同醫(yī)療策略干預(yù)下各組患者數(shù)據(jù)的分析，比較不同策略帶來的實(shí)際效果，以期給臨床決策和衛(wèi)生政策的制定提供有效的信息。它將提供更多及更好的信息以制定針對(duì)每個(gè)患者更加有效的干預(yù)措施，加快個(gè)體化診療中最佳方法的發(fā)現(xiàn)?！泵绹?guó)醫(yī)療技術(shù)政策研究中心對(duì)以上幾家權(quán)威機(jī)構(gòu)給出的定義概括如下［9］：直接對(duì)現(xiàn)有臨床實(shí)踐中的各種干預(yù)方案進(jìn)行對(duì)比，以發(fā)現(xiàn)哪一種干預(yù)方案針對(duì)哪一類患者最有效，哪類干預(yù)方案最有效或有害。因此，CER探討的核心問題是，哪類治療措施最有效，針對(duì)誰，在什么（疾病）條件下？

CER也被稱作為以患者為中心的結(jié)局研究（patient centered outcomes research）［10］。“以患者為中心”是指假設(shè)一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果——A方法比B方法好，但是許多患者治療后反而感到B方法好，如果沒有進(jìn)一步的理論和知識(shí)的話，醫(yī)生就會(huì)應(yīng)用B方法。有學(xué)者認(rèn)為以患者為中心的內(nèi)涵可以從三個(gè)方面來解釋［11］：1）CER重視PIO的收集和應(yīng)用。CER遵循“患者至上”的理念，以患者的利益為核心，認(rèn)為實(shí)際的效果比較應(yīng)該是基于患者、用于患者，比較指標(biāo)的選擇也應(yīng)當(dāng)是與患者密切相關(guān)、并為患者所認(rèn)同的各項(xiàng)指標(biāo)。2）CER注重對(duì)PIO的實(shí)效評(píng)價(jià)。摒棄干預(yù)過程的復(fù)雜性分析，注重結(jié)局的實(shí)效性分析是CER的特色，而針對(duì)PIO結(jié)局進(jìn)行實(shí)效性的評(píng)價(jià)，從而獲得較為明智的臨床決策，具有非常重要的實(shí)際意義。3）CER強(qiáng)調(diào)結(jié)局的異質(zhì)性分析和多元結(jié)局的測(cè)量。在評(píng)價(jià)過程中，CER強(qiáng)調(diào)不可盲目地評(píng)判各種干預(yù)手段的優(yōu)劣，而是針對(duì)干預(yù)的特點(diǎn)和人群的特點(diǎn)進(jìn)行比較分析，進(jìn)而對(duì)個(gè)體或群體患者的選擇進(jìn)行指導(dǎo)和推薦。

通過對(duì)效果比較研究的定義進(jìn)行分析可知，CER比較不同的健康服務(wù)方法以解決某一具體的臨床問題、健康條件或疾病，可以包括診斷方法與治療方法，手術(shù)與藥物等的比較；CER比較的治療手段必須是現(xiàn)實(shí)世界中存在的，不能是RCT中的安慰劑；CER的效果評(píng)估必須密切聯(lián)系臨床，如死亡率、成人發(fā)病率、癥狀改善及生活質(zhì)量等應(yīng)包含在內(nèi)［12］。這與中醫(yī)臨床研究的特點(diǎn)有多項(xiàng)契合之處。

2.2 CER的研究?jī)?nèi)容

2.2.1 CER的研究人群 CER主要針對(duì)特殊患者群體和個(gè)體化醫(yī)療。在既往的醫(yī)學(xué)研究中，很多老年人、患有多種疾病、孕婦、兒童、少數(shù)民族、殘疾人、患有精神疾病的患者等是很少被納入試驗(yàn)研究，使得這些重要疾病人群體缺乏足夠的代表性。美國(guó)2009年確定的CER資助項(xiàng)目?jī)?yōu)先考慮這類人群。鑒于當(dāng)前老齡化進(jìn)程越來越快，為老年人提供最佳和最有效的治療十分重要。但目前缺乏關(guān)于患有多種慢性疾病或并發(fā)癥的老年人的診療證據(jù)。

2.2.2 CER的研究病種 優(yōu)先進(jìn)行效果比較研究的重點(diǎn)疾病有以下特征［7］：有較高的發(fā)病率和死亡率；有較高疾病負(fù)擔(dān)；治療方法多樣，不同方法之間存在成本差異，存在信息差距；公眾關(guān)注或有爭(zhēng)議的疾?。粚?duì)一部分人群有影響；在得到所需信息基礎(chǔ)上可以采取行動(dòng)，可以被決策利用。鑒于此，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）按照國(guó)家衛(wèi)生與人類服務(wù)部（DHHS）要求，從患者、醫(yī)生、專業(yè)組織和民眾投票選擇的2 600個(gè)項(xiàng)目中確定了100個(gè)主要研究領(lǐng)域和193個(gè)次要研究領(lǐng)域［13］。其中衛(wèi)生保健居首，心血管和周圍血管病位居第二，精神衛(wèi)生也是優(yōu)先研究領(lǐng)域。此外，神經(jīng)疾病、腫瘤和血液病、感染性疾病、營(yíng)養(yǎng)性疾病、補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)、遺傳病、呼吸道疾病、創(chuàng)傷急診醫(yī)學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)亦被列入其中。嚴(yán)重威脅美國(guó)居民健康的心血管病、老年病、神經(jīng)和內(nèi)分泌疾病以及腫瘤等高成本疾病囊括在內(nèi)。

2.2.3 CER的病種研究進(jìn)展 在優(yōu)先開展效果比較研究的病種中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是從文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的角度［14］，分析不同干預(yù)措施之間的成本、安全、療效之間的比較，為患者、醫(yī)生、衛(wèi)生決策者提供證據(jù)支持。如治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的不同藥物之間開展了生物制劑［15］、腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）之間的比較［16-18］，包括Adalimumab，etanercept和infliximab及不同劑量之間的比較。方案設(shè)計(jì)以觀察性研究為主，包括前瞻性或回顧性隊(duì)列研究，結(jié)局指標(biāo)采用HAQ-DI change scores、生存質(zhì)量、工作能力、患者報(bào)告結(jié)局等評(píng)估患者服用不同藥物或改變劑量后的療效、成本等方面的差異［19-20］。

美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所（National cancer institute，NCI）正在進(jìn)行的效果比較研究活動(dòng)有［21］：在腫瘤研究網(wǎng)絡(luò)開發(fā)了腫瘤的干預(yù)與監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)模型（Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network，CISNET），使用統(tǒng)計(jì)建模來提高我們對(duì)肺癌、乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌等癌癥的控制干預(yù)措施在預(yù)防、篩查、治療和影響人口趨勢(shì)的發(fā)病率和死亡率方面的認(rèn)識(shí)。這些模型可以用于指導(dǎo)公共衛(wèi)生研究和獲得優(yōu)先支持的機(jī)會(huì)。此外，實(shí)施了NCI社區(qū)癌癥中心計(jì)劃（NCI Community Cancer Centers Program，NCCCP）。該試點(diǎn)計(jì)劃為期三年，測(cè)試國(guó)家的網(wǎng)絡(luò)社區(qū)癌癥中心在擴(kuò)大癌癥研究和為更多的美國(guó)人在他們所居住的社區(qū)提供最新的、最先進(jìn)的癌癥治療方面的潛能。NCCCP使NCI研究延伸到更多的美國(guó)州、市、鎮(zhèn)，包括農(nóng)村地區(qū)和內(nèi)陸城市。其他典型的臨床試驗(yàn)如全國(guó)性的肺癌篩檢試驗(yàn)，比較兩種發(fā)現(xiàn)早期肺癌的檢測(cè)方法：螺旋式計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和標(biāo)準(zhǔn)X射線胸透。到目前為止，無論是胸部X光還是螺旋CT掃描都不能證明可以減少一個(gè)人死于肺癌的可能性。該研究旨在表明是否其中的某一檢測(cè)方法能更好地早期發(fā)現(xiàn)肺癌。在前列腺癌方面，美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量管理局（Agency for healthcare Research and Quality，AHRQ）對(duì)前列腺癌的臨床證據(jù)進(jìn)行了匯總［22］。

在糖尿病研究方面，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所開展了糖尿病的預(yù)防試驗(yàn)［23］。它是一項(xiàng)重要的多中心試驗(yàn)，以評(píng)估在成人中，強(qiáng)化的生活方式改變（飲食和運(yùn)動(dòng)）、治療糖尿病藥物（二甲雙胍）或安慰劑在預(yù)防2型糖尿病發(fā)病中的比較獲益。研究發(fā)現(xiàn)，無論是男性還是女性，在各種族中，與安慰劑相比，生活方式的改變?cè)诮档突继悄虿〉娘L(fēng)險(xiǎn)中的作用顯著超過二甲雙胍。由于糖尿病的發(fā)病率越來越高，人群越來越年輕化，這項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)于患者和醫(yī)生了解糖尿病的預(yù)防策略極為重要。

2.3 CER的研究設(shè)計(jì) 進(jìn)行效果比較研究旨在獲取現(xiàn)有治療方法在療效、風(fēng)險(xiǎn)與成本效益等方面可靠的研究證據(jù)。這些研究證據(jù)來源廣泛，既可以來自臨床，也可以來自基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。根據(jù)研究報(bào)告及相關(guān)文獻(xiàn)資料，CER的研究設(shè)計(jì)包括［24］：實(shí)用型臨床試驗(yàn)（pragmatic clinical trials）、自適應(yīng)性設(shè)計(jì)（adaptive designs）、臨床登記注冊(cè)（clinical registries），以及能夠?yàn)榛颊?、醫(yī)生、決策者在臨床決策時(shí)提供理由充分的證據(jù)的其他類研究，比如系統(tǒng)綜述、RCT、決策模型等。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析是針對(duì)某一具體臨床研究問題，系統(tǒng)地總結(jié)既往的研究成果，對(duì)現(xiàn)有效果比較研究的綜合整理，是客觀評(píng)價(jià)和綜合研究證據(jù)的一種手段，通常被視為最高級(jí)別的證據(jù)。目前，很多病種的效果比較研究就是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的和meta分析的方法，綜合累加研究結(jié)果，得出有推薦作用的研究結(jié)論，指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行臨床決策。其形式有網(wǎng)狀meta分析（Network Meta-analysis）和累積meta分析（Cumulative Meta-analysis）等。

傳統(tǒng)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）是群體化研究的典范，主要評(píng)價(jià)干預(yù)措施在理想情況下的內(nèi)在效能，具有較好的內(nèi)部真實(shí)性，被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是評(píng)價(jià)干預(yù)措施最高等級(jí)的證據(jù)。但是，真正的治療并不是在“理想的世界”中進(jìn)行的，病情的輕重、并發(fā)癥的存在與否以及患者體質(zhì)與意愿的差異等客觀存在的因素是真實(shí)臨床治療中不能忽視的。因而，RCT存在的局限性［25］，如條件限制嚴(yán)格、試驗(yàn)人群不一定反映實(shí)際應(yīng)用、時(shí)限可能不夠、對(duì)照的干預(yù)可能不是標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施（通常以安慰劑或傳統(tǒng)療法作對(duì)照）等，使其結(jié)果很難廣泛運(yùn)用于患者群。而實(shí)用型臨床試驗(yàn)主要評(píng)價(jià)干預(yù)措施在日常診療條件下應(yīng)用的實(shí)際效果，外推性較好。

高質(zhì)量、大樣本的觀察類研究在效果比較研究的設(shè)計(jì)中越來越受到研究者們的青睞［26-27］。觀察類研究有著傳統(tǒng)RCT沒有的優(yōu)勢(shì)，如納入大樣本的研究對(duì)象，可以觀察有意義的亞組和比較組；隨訪時(shí)間長(zhǎng)，能觀察到干預(yù)措施長(zhǎng)期使用的風(fēng)險(xiǎn)和益處。此外，鑒于觀察類研究的特點(diǎn)，很多效果比較研究的問題非常適合采用觀察類研究的設(shè)計(jì)。如當(dāng)治療效果針對(duì)不同患者群體類型而有所區(qū)別的時(shí)候，可以通過大樣本研究，進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步分解剝離出哪類患者從中受益更多。觀察性研究的缺點(diǎn)在于更易產(chǎn)生偏倚，通過精心的設(shè)計(jì)和分析能最大限度減少偏倚和混雜對(duì)研究結(jié)果的影響［28］。

效果比較研究的信息來源主要有提供醫(yī)療實(shí)踐中不同治療方法優(yōu)越程度比較的信息，包括病史資料、病例觀察研究（head-to-head observational studies）、系統(tǒng)綜述（systematic reviews）、回顧性比較、醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫、電子病案等。因此，應(yīng)積累、發(fā)展和傳播效果比較研究的方法，鼓勵(lì)發(fā)展和應(yīng)用臨床登記資料、建立臨床數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)以及各種電子健康信息，以便獲得健康結(jié)果的資料。目前很多專家主張使用注冊(cè)臨床資料（clinical data registries）的方式來進(jìn)行效果比較研究，如美國(guó)國(guó)家心血管資料注冊(cè)系統(tǒng)（National Cardiovascular data Registry，NCDR）。這樣，可以充分利用這種區(qū)域性或全國(guó)性的數(shù)據(jù)系統(tǒng)建立患者資料的網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)開展前瞻性和回顧性的研究。因此，要得到正確的效果比較研究結(jié)果，需要結(jié)合不同研究設(shè)計(jì)得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析。

2.4 CER實(shí)施的步驟 通過梳理CER的相關(guān)研究報(bào)告，我們認(rèn)為CER的實(shí)施可以按以下步驟進(jìn)行：1）定義新的臨床干預(yù)措施；2）回顧和綜合目前已有的醫(yī)學(xué)研究；3）定義現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)研究與臨床實(shí)踐需求之間的鴻溝；4）促進(jìn)和發(fā)展新的科學(xué)證據(jù)和分析工具；5）培訓(xùn)和發(fā)展新的臨床研究者；6）轉(zhuǎn)化和傳播研究發(fā)現(xiàn)給各類相關(guān)者；7）通過公民論壇接觸各類相關(guān)者。

總之，CER是采用全面系統(tǒng)的方法，綜合分析現(xiàn)有的研究結(jié)果或有針對(duì)性地開展新的臨床研究，為衛(wèi)生決策者、臨床醫(yī)生和患者提供關(guān)于某種療法有效性、安全以及成本的綜合證據(jù)，幫助醫(yī)生和患者達(dá)到選擇最符合個(gè)體治療需求和滿足患者偏好的治療方法目的。

3 CER在我國(guó)的發(fā)展

隨著國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的廣泛交流，CER逐漸被引入我國(guó)并受到醫(yī)學(xué)研究者的重視。2011年3月，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、上海華斯泰生命策略研究所以及美國(guó)醫(yī)藥信息協(xié)會(huì)聯(lián)合舉辦了首屆“中國(guó)實(shí)效研究和循證醫(yī)學(xué)高峰會(huì)議”，在本次會(huì)議上，中國(guó)學(xué)者正式接觸并討論了CER。同年5月，在“國(guó)際補(bǔ)充醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)”第六屆年會(huì)上，德國(guó)Charit大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Claudia M.Witt教授對(duì)CER作了專題報(bào)告，并十分推薦將該研究方法引入到中醫(yī)研究領(lǐng)域。而6月25日，由衛(wèi)生部國(guó)際交流與合作中心、中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)科研開發(fā)促進(jìn)會(huì)及北京天壇醫(yī)院共同舉辦了第二屆“腦血管病創(chuàng)新藥物產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟高峰論壇——腦血管病比較效果研究國(guó)際論壇”，旨在“探討效果比較研究的中國(guó)國(guó)家平臺(tái)的建立”。目前，該平臺(tái)建設(shè)已經(jīng)初具成效，通過分析中風(fēng)病注冊(cè)登記平臺(tái)的數(shù)據(jù)資料，農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的中風(fēng)病患者貽誤最佳治療時(shí)機(jī)與其家庭經(jīng)濟(jì)水平、政府醫(yī)保覆蓋率等因素有關(guān)。由于既往缺血性中風(fēng)患者使用的溶栓藥物為非醫(yī)保藥品，價(jià)格昂貴，很多患者承擔(dān)不起。從長(zhǎng)遠(yuǎn)利益考慮，在有效時(shí)間窗內(nèi)使用溶栓藥物可以有效降低缺血性中風(fēng)病的致殘率，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出，改善患者預(yù)后并提高其生存質(zhì)量。該研究結(jié)果建議將溶栓藥物納入醫(yī)保藥品目錄，為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的決策提供了證據(jù)支持。2012年3月，第二屆“中國(guó)實(shí)效研究和循證醫(yī)學(xué)高峰會(huì)議”上，來自美國(guó)、英國(guó)、瑞典等國(guó)的專家學(xué)者交流了CER的研究進(jìn)展情況并探討了方法學(xué)上存在的問題及解決辦法。2012年6月，由臨床流行病學(xué)專家王吉耀教授主編的第三版《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》一書正式出版，該書將比較效果研究（Comparative Effectiveness Research）吸納進(jìn)來并做專章論述［29］。中醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的一些專家也很早就關(guān)注CER的理念，并對(duì)中醫(yī)藥應(yīng)用CER的可行性分析進(jìn)行了有益探討［11，30］。

4 小結(jié)及展望

效果比較研究旨在為臨床實(shí)踐及醫(yī)療政策提供依據(jù)，是對(duì)多種治療手段的頭對(duì)頭（head-to-head）綜合比較，反映了“真實(shí)世界”的臨床實(shí)踐，數(shù)據(jù)收集重視病例注冊(cè)登記研究［17，31-32］，倡導(dǎo)將衛(wèi)生管理類數(shù)據(jù)庫信息轉(zhuǎn)化為臨床科研資料，作為觀察性研究的臨床資料來源；所研究的臨床結(jié)局確實(shí)和患者的病情改善或生活質(zhì)量相關(guān)，可研究不同亞組患者（patient-centered）。療效、安全、花費(fèi)是CER的核心詞匯。

CER的提出側(cè)重填補(bǔ)真實(shí)世界臨床實(shí)踐所需要證據(jù)的空白，其特點(diǎn)為：1）CER強(qiáng)調(diào)外部真實(shí)性，能夠指導(dǎo)真實(shí)臨床診療決策的制定［33］。CER不僅要提供在臨床研究背景下干預(yù)措施在防病及改善健康方面的證據(jù)，更重要的是提供在現(xiàn)實(shí)世界復(fù)雜背景下應(yīng)用該措施帶來何種效果的真實(shí)證據(jù)。以往我們更多地關(guān)注某種治療措施在臨床研究特定背景下產(chǎn)生防病治病改善健康的效果，而很少注意該治療措施在復(fù)雜的真實(shí)世界中產(chǎn)生的實(shí)際效果。如藥物在實(shí)際運(yùn)用中，患者的年齡段更加寬泛、用藥時(shí)間更長(zhǎng)、合并用藥更加復(fù)雜等因素以及除疾病療效之外對(duì)患者生活的影響常被忽視，效果比較研究就是要比較藥物或療法在現(xiàn)實(shí)世界運(yùn)用中給患者帶來的實(shí)際效果。2）CER測(cè)定結(jié)局時(shí)包括受益和風(fēng)險(xiǎn)，這些對(duì)患者都至關(guān)重要。雖然在常規(guī)的臨床應(yīng)用中，醫(yī)生也考慮這兩方面，但是CER更關(guān)注患者對(duì)效果和不良事件的評(píng)判。3）用于CER的方法從非實(shí)驗(yàn)性研究（觀察性研究）到實(shí)驗(yàn)性研究（隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)），再到已有研究結(jié)果的綜合（系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、技術(shù)評(píng)估、決策分析）。CER需要分析一系列來自不同研究設(shè)計(jì)的研究數(shù)據(jù)。高質(zhì)量的RCT研究顯然有著較強(qiáng)的確定性，但外部效度不足，難以有效推廣到試驗(yàn)以外的人群。因此，除RCT研究外，比較效果研究需要考慮能夠評(píng)價(jià)更加復(fù)雜、廣泛人群的觀察類研究、橫斷面研究、準(zhǔn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)及時(shí)間序列分析。4）CER通過在人群或亞組水平的分析結(jié)果關(guān)注每個(gè)患者個(gè)體而不僅是總體，應(yīng)用亞組患者的結(jié)果和臨床預(yù)測(cè)規(guī)則可以幫助衛(wèi)生服務(wù)提供者和患者做出個(gè)體化治療的決策［29］。5）CER比較至少兩種不同的措施（每一種可能都是最好的），大多數(shù)最佳措施是通過比較而得到。

CER的興起和發(fā)展為真實(shí)世界條件下開展中醫(yī)臨床研究提供了方法學(xué)借鑒和指導(dǎo)。如何彰顯中醫(yī)藥的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，更好地服務(wù)人民群眾，需要廣大中醫(yī)研究者攜手并進(jìn)，積極探索和實(shí)踐CER在中國(guó)以至于中醫(yī)領(lǐng)域的發(fā)展道路。

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（2013-02-07收稿）

A summary of Comparative Effectiveness Research

Jiang Lijie1，Xie Qi2，Liu Baoyan3
（1Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；2 Academic Department，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700 China；3 China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Comparative effectiveness research（CER）was launched and released by the Western developed countries in order to promote health reform，reduce health care costs and change clinical research priorities and direction.The central concerns of CER are efficacy，safety and cost.This article mainly introduced the background，definitions，contents and implementation steps of CER，which maybe provide new ideas and guidance for clinical research of traditional Chinese medicine.

Comparative effectiveness research；Research methods；Review

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.06.036

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2013BAI02B10）：中醫(yī)藥真實(shí)世界臨床研究方法與“病證結(jié)合”治療的效果比較研究

劉保延（1955—），男，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，博士生導(dǎo)師，主要從事針灸臨床及中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)方法研究，E-mail：cectcm＠gmail.com