亞臨床甲狀腺功能減退加重冠心病危險(xiǎn)性的相關(guān)研究

天津市第二醫(yī)院（300141）李穎

亞臨床甲狀腺功能減退（SH）又稱輕度甲狀腺功能減退，是指無癥狀或癥狀輕微、血清甲狀腺激素水平正常、僅促甲狀腺激素（TSH）水平升高的臨床狀態(tài)。亞臨床甲狀腺功能減退（SH）可隱蔽與持續(xù)地造成血脂、血小板及C反應(yīng)蛋白的異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及心肌細(xì)胞收縮能力損害而導(dǎo)致靶組織及靶器官損害，特別是在老年冠心病患者中SH呈高發(fā)病性。甲狀腺激素替代治療對(duì)于SH患者的作用不容忽視。據(jù)相關(guān)的研究和調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在60歲以上婦女中可達(dá)20%，65歲以上的男性患病率與女性接近[1]。

甲減的甲狀腺功能在演變過程中大致經(jīng)歷三個(gè)階段：①亞臨床甲減階段：血清TSH輕度增高，F(xiàn)T4正常，T3正?；蜉p度增高；②輕度臨床甲減階段：血清TSH中度增高，F(xiàn)T4減低，T3正常；③重度臨床甲減階段：血清TSH顯著增高，F(xiàn)T4減低，T3減低。在SH患者中，每年約有2%～5%的進(jìn)展為顯性甲減[2]，顯性甲減通常指血清FT4水平降低伴有TSH濃度升高，一些有甲減癥狀，但血清TSH大于10mIU/L，而FT4在正常低值的患者也歸類為顯性甲減。

促進(jìn)SH發(fā)展為臨床甲減的主要因素有兩個(gè)：血清TSH水平和甲狀腺自身抗體滴度（主要指甲狀腺過氧化物抗體），兩個(gè)因素有疊加作用。血清TSH水平越高、甲狀腺自身抗體的滴度越高，越容易發(fā)展為臨床甲減。SH是動(dòng)脈粥樣硬化的元兇，為闡述兩者發(fā)病的相關(guān)性，筆者現(xiàn)將SH與冠心病的發(fā)生及發(fā)展的相關(guān)性進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 SH與冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性

1.1 SH與血小板參數(shù)（MPV）的相關(guān)性 MPV是評(píng)價(jià)血小板功能和活性的標(biāo)志。血小板分布度（PDW）是血小板體積差異程度的一個(gè)參數(shù)，血小板活化及聚集是冠心病主要的病理生理過程，平均MPV是冠心病的一個(gè)新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yilmaz等研究顯示[3]，除血小板計(jì)數(shù)、血漿三酰甘油（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）外的其他代謝參數(shù)水平均相似（P＞0.05），SH組血漿TG水平和MPV顯著高于對(duì)照組，而HDL-C水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），MPV值與抗甲狀腺過氧化物酶抗體水平呈顯著相關(guān)性。當(dāng)SH患者的甲狀腺功能恢復(fù)正常后，其MPV值有所下降，但仍高于對(duì)照組。Erikci等研究報(bào)道[4]，SH組MPV和血小板分布寬度明顯高于對(duì)照組，SH組的甲狀腺過氧化物酶抗體水平與MPV水平呈正相關(guān)。

1.2 SH和血壓的相關(guān)性 Duan等研究顯示[5]，SH組、亞甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）組的收縮壓、舒張壓、脈壓和甲狀腺功能（甲功）正常組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Adrees等研究發(fā)現(xiàn)[6]，SH組收縮壓、舒張壓水平明顯高于甲功正常組，并且經(jīng)過LT4治療后，SH組的血壓均下降至與正常組相當(dāng)。當(dāng)血壓增高時(shí)，血流對(duì)血管壁的沖擊力增大，致使動(dòng)脈內(nèi)膜過度伸張而導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜纖維增生導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，從而促進(jìn)冠心病的發(fā)生。Wlash等對(duì)2033例17～81歲的人員進(jìn)行了研究也顯示[7]，與甲狀腺功能正常的人群相比，亞臨床甲減患者在收縮壓與舒張壓方面無差異。

1.3 SH與血脂的相關(guān)性 SH與內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死有關(guān)，血脂異常在其間扮演了重要角色。

有研究認(rèn)為，SH常伴有血清中致動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)的改變，表現(xiàn)在總膽固醇（Tc）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、TG、脂蛋白（a）增高及HDL-C降低。Toruner等研究發(fā)現(xiàn)[8]，SH患者無論促甲狀腺激素（TSH）≥l0mIU/mL，還是TSH＜10mIU/mL（P＞0.05），SH組血漿Tc、LDL-C和TG均明顯高于對(duì)照組。

Ganotakis等研究結(jié)果顯示[9]，在老年患者中，SH患者存在TC、LDL升高，HDL降低，TG水平較對(duì)照組略有升高，但差異無顯著性。經(jīng)甲狀腺素替代治療后，脂蛋白LDL、HDL均有明顯改善，血TG水平亦有明顯變化，且甲狀腺素替代治療是有效的。在亞臨床甲減患者中，不能單根據(jù)TSH水平?jīng)Q定處理方案，而應(yīng)重視臨床綜合情況。

1.3.1 血清TSH介于7.0～10.0mIU/mL間的亞臨床甲減患者，專家小組不主張進(jìn)行常規(guī)LT4治療，而應(yīng)每6～12個(gè)月隨訪檢查甲狀腺功能。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)甲減相關(guān)癥狀的患者，可由臨床醫(yī)生和患者共同決定，在監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的情況下，試用LT4數(shù)月，以改善甲減癥狀。

1.3.2 血TSH高于10mIU/mL亞臨床甲減患者與TSH水平較低的患者相比，此類患者進(jìn)展為顯性甲減的比例為5，應(yīng)進(jìn)行LT4治療，以防止其進(jìn)展為顯性甲減。本研究發(fā)現(xiàn)，替代治療前后TSH高于10mIU/L的SH患者癥狀緩解率明顯高于TSH小于10mIU/L的SH患者。

1.3.3 已治療的顯性甲減患者出現(xiàn)亞臨床甲減：若已接受LT4治療的顯性甲減患者出現(xiàn)亞臨床甲減，應(yīng)調(diào)整LT4劑量，將TSH降至參考范圍內(nèi)。鑒于TSH在參考值范圍的高值部分時(shí)，患者經(jīng)常仍有甲減癥狀，因此應(yīng)將TSH降至參考值范圍的低值部分，甲狀腺素替代治療可以顯著改善SH患者的血脂水平，尤其是可以明顯減少LDL-C和Lp（a）的水平。

1.4 SH與CRP（C反應(yīng)蛋白）的相關(guān)性 涂燕平等研究發(fā)現(xiàn)[10]，SH組患者C反應(yīng)蛋白及尿微量蛋白均高于對(duì)照組。CRP是冠心病發(fā)生發(fā)展過程中的重要相關(guān)指標(biāo)，反映了血管壁的炎癥程度，進(jìn)而造成血管內(nèi)皮的脂質(zhì)沉著，是冠狀血管動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)。

1.5 SH與血管內(nèi)皮功能的相關(guān)性 研究發(fā)現(xiàn)[11]，SH組內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目較甲狀腺功能正常組顯著減少（P＜0.001）。SH可以通過促使內(nèi)皮功能紊亂而參與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程，經(jīng)LT4替代治療后，內(nèi)皮功能紊亂得以明顯改善，而TSH水平與內(nèi)皮依賴性血管舒張功能呈負(fù)相關(guān)。

2 SH與心功能

心肌是甲狀腺激素作用的主要靶器官。SH可以通過抑制心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)的鈣泵活性來直接損害心臟舒張功能，使左室舒張速度減慢，運(yùn)動(dòng)時(shí)可以嚴(yán)重影響心室的充盈，從而導(dǎo)致左室收縮功能紊亂。SH使血管反應(yīng)性改變，運(yùn)動(dòng)時(shí)不能適當(dāng)?shù)慕档腿硌茏枇?，也是?dǎo)致心臟收縮功能受損的原因。

3 SH與冠心病的相關(guān)臨床研究

SH是動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SH和具有較高水平TSH（＞10mIU/L）人群的心血管事件和心血管死亡危險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)[12][13]，SH患者術(shù)后心房纖顫發(fā)生率高于甲狀腺功能正常患者，SH是冠心病多支病變的危險(xiǎn)因素之一。

4 SH的發(fā)現(xiàn)及治療在冠心病預(yù)防和治療的意義

SH可以從多方面加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展，并可損害心臟的收縮、舒張功能，進(jìn)而促進(jìn)心血管事件的發(fā)生，但以上病理性改變的可逆性又是SH的另一大特點(diǎn)。亞臨床甲減是否是心血管事件的危險(xiǎn)因素還有待更多的、隨機(jī)的、前瞻性的大規(guī)模臨床研究來證實(shí)，從而提供更多的證據(jù)來指導(dǎo)臨床預(yù)防、治療和篩查SH，更科學(xué)的為廣大臨床醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防與治療SH提供有力的依據(jù)。

綜上所述，亞臨床甲狀腺功能減退在冠心病的發(fā)生與發(fā)展過程中起著重要作用，已經(jīng)有諸多相關(guān)證據(jù)證明，但對(duì)于其是否是心血管事件的危險(xiǎn)性還有待進(jìn)一步的臨床研究以證明。