頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn)和鑒別診斷

李 輝，王紅昆

（河北省晉州市人民醫(yī)院CT室，河北石家莊052260）

頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn)和鑒別診斷

李 輝，王紅昆

（河北省晉州市人民醫(yī)院CT室，河北石家莊052260）

目的探討頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT特征性表現(xiàn)和鑒別診斷，提高診斷本病的準(zhǔn)確率。方法對經(jīng)病理證實(shí)的36例淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果根據(jù)病理表現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn)分4型：Ⅰ型，結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成4例；Ⅱ型，淋巴結(jié)干酪樣壞死14例；Ⅲ型，淋巴結(jié)包膜壞死16例；Ⅳ，淋巴結(jié)干酪樣破潰并向周圍侵犯2例。結(jié)論CT能比較準(zhǔn)確地反映頸部淋巴結(jié)結(jié)核的病理學(xué)變化，在頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷方面有著重要價(jià)值。

結(jié)核；淋巴結(jié)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

近年來，結(jié)核病發(fā)病率有回升趨勢，淋巴結(jié)結(jié)核（尤其是頸部淋巴結(jié)結(jié)核）日漸增多，其發(fā)病年齡趨于年輕化。頸部淋巴結(jié)作為肺外結(jié)核常見的感染部位，影像學(xué)表現(xiàn)相互重疊，增加了頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷的難度。本文對經(jīng)病理證實(shí)的36例頸部淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行回顧性分析，探討頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT特征性表現(xiàn)，以提高其診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2008—2010年在我院經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的頸部淋巴結(jié)結(jié)核36例，男性9例，女性27例，年齡15～69歲，平均29歲。均無明顯結(jié)核病接觸史及身體其他部位的結(jié)核病史。臨床表現(xiàn)為頸部單側(cè)或雙側(cè)無痛性腫塊或形成竇道破潰流膿，偶有低熱。

1.2 掃描技術(shù)：應(yīng)用GE多排螺旋CT掃描儀掃描，掃描范圍自顱底至上縱隔平面，層厚3 mm，電壓120kV，管電流250mA。先平掃，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入對比劑碘海醇（300mgI/mL）1.5mL/kg，注射速率3mL/s，延遲30s，部分于3min再行延時(shí)掃描。

1.3 圖像評價(jià)：由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射醫(yī)師共同閱片，評價(jià)病變的部位、形態(tài)、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)、有無鈣化及壞死等。病變定位采用國際通用的頸部淋巴結(jié)七分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)法［1］。以淋巴結(jié)短徑≥10mm定為淋巴結(jié)腫大。當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)融合時(shí)，以淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化邊緣區(qū)分統(tǒng)計(jì)淋巴結(jié)數(shù)量及大小。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位：36例患者中，病變位于雙側(cè)者2例（5.6％）累及上縱隔淋巴結(jié)（Ⅶ區(qū)），單側(cè)者34例（94.4％）累及單組淋巴結(jié)，其中病變累及頸內(nèi)靜脈鏈上組淋巴結(jié)（Ⅱ區(qū)）2例（5.6％），頸內(nèi)靜脈鏈中組淋巴結(jié)（Ⅲ區(qū)）8例（22.2％），頸內(nèi)靜脈鏈下組淋巴結(jié)（Ⅳ區(qū)）13例（36.1％），頸后三角區(qū)淋巴結(jié)（Ⅴ區(qū)）11例（30.0％），頜下及頦下淋巴結(jié)（Ⅰ區(qū)）與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）均為0例。可見頸部淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)于單側(cè)，其中以頸靜脈鏈下、中組及頸后三角組為好發(fā)部位。

2.2 病變密度及增強(qiáng)表現(xiàn)：平掃病變淋巴結(jié)密度均勻6例，密度均勻和不均勻淋巴結(jié)同時(shí)存在9例，密度不均勻21例，伴有小斑塊狀鈣化l例。增強(qiáng)強(qiáng)化分為4型（1型均勻強(qiáng)化，2型薄環(huán)狀強(qiáng)化，3型花環(huán)狀強(qiáng)化，4型不均勻強(qiáng)化），呈單一類型強(qiáng)化7例，2種或2種以上強(qiáng)化類型同時(shí)存在29例，以環(huán)狀分隔樣強(qiáng)化及融合多環(huán)狀強(qiáng)化最具特征。

3 討 論

CT具有較高的密度與空間分辨率，能清晰地顯示淋巴結(jié)各個(gè)分區(qū)，確定有無腫大淋巴結(jié)，能以較好的強(qiáng)化質(zhì)量來評估頸部腫大淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周邊形態(tài)改變。并能反映頸部淋巴結(jié)結(jié)核的病理改變，為頸部淋巴結(jié)的定性診斷和鑒別診斷提供可靠依據(jù)。

3.1 頸部淋巴結(jié)結(jié)核概況：在結(jié)核患者中，肺外結(jié)核占5％～30％，淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核中多見，體表任何深部的淋巴結(jié)均可發(fā)生結(jié)核病，其中以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最為多見，占淋巴系統(tǒng)結(jié)核病的80％～90％。頸部淋巴結(jié)結(jié)核多見于青壯年，以女性多見［2］。本組病例平均年齡29歲，男女比例為1∶1.3。

3.2 頸部淋巴結(jié)結(jié)核病理學(xué)分型及其CT表現(xiàn)：頸部淋巴結(jié)結(jié)核按照病理學(xué)特征可分為4型。Ⅰ型為結(jié)節(jié)肉芽腫型，起病緩慢，一側(cè)或雙側(cè)有一至數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，散在可活動，無粘連，其內(nèi)無壞死，CT平掃呈均勻軟組織密度影，呈均勻一致強(qiáng)化。Ⅱ型為包膜壞死型，受累淋巴結(jié)干酪樣壞死，與周圍無粘連，CT掃描呈病變中心低密度，增強(qiáng)呈環(huán)狀強(qiáng)化，其周圍脂肪間隙尚能分辨。Ⅲ型為浸潤型，有明顯的淋巴結(jié)周圍炎，與周圍組織有粘連，移動受限。平掃表現(xiàn)為多發(fā)中心低密度區(qū)，增強(qiáng)后呈邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，周圍脂肪間隙消失。Ⅳ型為膿腫型，腫大的淋巴結(jié)中心軟化，病變互相融合成較大的低密度區(qū)，淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，周圍脂肪間隙消失，呈邊緣厚且不規(guī)則的環(huán)狀強(qiáng)化。膿腫穿破或切開引流，創(chuàng)口經(jīng)久不愈形成竇道。上述各型?；旌洗嬖?，結(jié)核性淋巴結(jié)增大在增強(qiáng)后的密度改變具有一定的特征性，環(huán)狀分隔樣強(qiáng)化及融合多環(huán)狀強(qiáng)化有助于淋巴結(jié)結(jié)核的診斷［3］。

3.3 頸部淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷：要診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核，首先要發(fā)現(xiàn)病變的淋巴結(jié)。有關(guān)文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)腫大淋巴結(jié)直徑≥15mm，其他區(qū)域直徑≥lOmm為診斷頸部淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)［4］。此外，淋巴結(jié)的密度是否均勻也是判斷淋巴結(jié)病變的可靠指標(biāo)［5］，因?yàn)檎Ａ馨徒Y(jié)呈均勻的軟組織密度，因此發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)密度不均勻，不論其大小都要考慮為病變，但應(yīng)注意區(qū)別正常的淋巴結(jié)腫大、既往炎癥或放療后的淋巴結(jié)。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核需與其他淋巴結(jié)病變?nèi)缌馨徒Y(jié)炎、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌及頸部其他常見的腫塊鑒別。結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)［6－9］鑒別要點(diǎn)如下。①頸部淋巴結(jié)炎，患者有發(fā)熱和局部紅腫熱痛等臨床癥狀。以Ⅰ區(qū)為好發(fā)部位，受累淋巴結(jié)多為橢圓形，直徑0.5～1.0cm，密度均勻，邊界清楚，質(zhì)地柔軟，常多發(fā)，周圍脂肪間隙模糊。急性淋巴結(jié)炎呈現(xiàn)環(huán)狀、均勻強(qiáng)化，壁厚，無明顯壁結(jié)節(jié)和鈣化。慢性淋巴結(jié)炎一般無淋巴結(jié)壞死，經(jīng)抗炎后腫大淋巴結(jié)可恢復(fù)正常。這些均易與淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。②轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者多年齡較大，有原發(fā)腫瘤，尤其是頭頸部原發(fā)腫瘤病史，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多發(fā)于上頸部，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬，生長迅速，活動度差，鈣化少見。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈均勻軟組織密度時(shí)，易與淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)還具有多發(fā)、輕度強(qiáng)化、無中心壞死的特征。③淋巴瘤，頸部淋巴瘤多表現(xiàn)為雙側(cè)淋巴結(jié)腫塊，病灶大小不一，邊界相對較清楚，病變內(nèi)多無液化壞死，CT增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化。④神經(jīng)源性腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤因其病理組織的復(fù)雜有不同的CT表現(xiàn)，具有沿神經(jīng)走形分布的特點(diǎn)，平掃多為低密度，增強(qiáng)后呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化，神經(jīng)源性腫瘤絕大多數(shù)為單發(fā)，邊緣光滑，對周圍組織主要是擠壓而無明顯侵犯?？傊?，大多數(shù)頸部淋巴結(jié)結(jié)核在CT上具有一定的特征性表現(xiàn)，CT檢查特別是增強(qiáng)掃描在顯示淋巴結(jié)結(jié)核的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)特征、與病變周邊情況及其內(nèi)部處于何種病理分期有其獨(dú)到的優(yōu)勢，結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料，為診斷提供了很好的依據(jù)，對臨床分期、治療起著重要的作用。

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（本文編輯：劉斯靜）

R522

B

1007-3205（2013）04-0450-03

2012－03－30；

2012－05－21

李輝（1972－），男，河北晉州人，河北省晉州市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.029