高齡患者髖部骨折手術(shù)效果及圍手術(shù)期治療的探討

徐偉軍，康靖東

（中國核工業(yè)北京四○一醫(yī)院外科，北京房山102413）

高齡患者髖部骨折手術(shù)效果及圍手術(shù)期治療的探討

徐偉軍，康靖東

（中國核工業(yè)北京四○一醫(yī)院外科，北京房山102413）

目的探討老年髖部骨折的治療方法和圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理。方法對2003年1月—2012年2月收治的94例65歲以上髖部骨折患者控制內(nèi)科疾病后行手術(shù)治療。結(jié)果受傷至手術(shù)1～5d，平均3d；圍手術(shù)期1例死亡；2例并發(fā)肺部感染經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；2例發(fā)生腦梗死遺留偏癱；8例于術(shù)后出現(xiàn)認知障礙經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；2例于術(shù)后出現(xiàn)急性心力衰竭經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論老年人代償能力低，多伴有內(nèi)科疾患，手術(shù)風險大，積極的術(shù)前干預、正確的手術(shù)抉擇及術(shù)后處理是確保手術(shù)成功的三大要素。

髖骨折；手術(shù)期間；老年人

高齡患者髖部骨折以股骨頸及股骨粗隆間骨折多見，隨著社會老齡化的到來發(fā)病率逐年增加。非手術(shù)治療骨折不愈合、骨折畸形愈合發(fā)生率高、深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）及墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥很難避免，病死率及病殘率較高，給家庭及社會帶來沉重負擔。手術(shù)治療可縮短患者臥床時間，減少并發(fā)癥、病殘率和病死率，大大提高老年人傷后的生存質(zhì)量。但是高齡患者機體代償能力差，并且多伴有重要臟器功能不全，所以科學的圍手術(shù)期管理是手術(shù)成功的保障。我院采用手術(shù)方法治療老年髖部骨折94例，現(xiàn)將診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2003年1月—2012年2月老年髖部骨折患者94例，男性51例，女性43例；年齡65～92歲，平均73歲；手術(shù)距受傷時間1～5d，平均3d；其中64例為行走時不慎跌傷，16例為騎自行車跌傷，14例為車禍傷；股骨頸骨折38例，GardenⅠ～Ⅱ型20例，行經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定，GardenⅢ～Ⅳ行人工股骨頭置換術(shù)18例；股骨粗隆間骨折50例，EvanⅠ型4例、Ⅱ型5例、Ⅲ型23例、Ⅳ型18例；股骨粗隆下骨折6例均行髓內(nèi)釘內(nèi)固定。本組有78例并存1～3種內(nèi)科疾患，如高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺病、糖尿病。

1.2 術(shù)前準備：①行皮牽引，患肢制動，緩解疼痛。②完成常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、血生化、凝血功能、下肢血管彩超、胸部X線片、心電圖等。③術(shù)前宣教，指導患者行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運動，指導患者深呼吸，加強護理。④內(nèi)科疾病處理，本組患者入院后檢查發(fā)現(xiàn)40例血壓高于160/90mmHg；18例心電圖顯示有心肌缺血性損害；37例空腹血糖＞9mmol/L；12例血氧飽和度＜93％；患者入院后給予控制血壓及血糖，改善心功能，糾正電解質(zhì)紊亂；血壓調(diào)整到160/90mmHg以下，血紅蛋白在110g/L以上，空腹血糖在10mmol/L以下，不吸氧時血氧飽和度在95％以上，心肺肝腎功能基本正常，無發(fā)熱，患者及家屬理解手術(shù)風險并同意手術(shù)。⑤手術(shù)方法選擇，65歲以下股骨頸骨折GardenⅠ、Ⅱ型行經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療；GardenⅢ、Ⅳ行人工股骨頭置換術(shù)；股骨粗隆部骨折行髓內(nèi)釘治療。

1.3 術(shù)中及術(shù)后處理：均采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前半小時用抗生素，術(shù)中輸血0～2U紅細胞，本組患者術(shù)中平穩(wěn)度過。術(shù)后根據(jù)患者飲食情況及尿量制定補液計劃，控制補液量和補液速度以預防急性左心功能衰竭。監(jiān)測并控制血糖維持在6～9mmol/L。加強護理鼓勵患者深呼吸以預防褥瘡及墜積性肺炎。主動踝關(guān)節(jié)跖屈背伸活動及直腿抬高練習，常規(guī)應用抗血栓彈力襪及低分子肝素治療2周。

1.4 評估標準：按Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評分標準［1］對關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復進行評估，疼痛（10分）、行走（10分）、功能（10分）、運動肌的力量（10分）、日?；顒樱?0分）、X線評估（10分）?？偡?5～60分為優(yōu)秀；總分45～54分為良好；總分35～44分為差；總分＜35分為失敗。

1.5 隨訪：術(shù)后3個月、6個月、1年行Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后評分。

2 結(jié) 果

本組圍手術(shù)期死亡1例（臨床判斷并發(fā)肺梗死圍手術(shù)期死亡）；并發(fā)肺部感染2例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；腦梗死遺留偏癱癥狀2例；術(shù)后出現(xiàn)認知障礙8例，積極治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后出現(xiàn)急性心力衰竭2例，治療后好轉(zhuǎn)。失訪19例，死亡1例。74例患者隨訪3個月～1年，無骨折不愈合發(fā)生。本組優(yōu)63例，良3例，可4例，差4例。優(yōu)良率89.2％。

3 討 論

3.1 老年髖部骨折的治療原則：高齡患者髖部骨折的非手術(shù)治療比手術(shù)治療的病死率明顯增加，原因是臥床使原有的內(nèi)科疾病加重，同時還可以引起墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥。非手術(shù)治療僅適用于內(nèi)科疾病重、不能耐受麻醉和手術(shù)的患者以及意識不清不能自主活動的患者。多數(shù)患者可接受手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)方法選擇：股骨頸骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高，尤其是老年人。GardenⅢ、Ⅳ型骨折行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后患者能夠早期離床活動，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，但對于GardenⅠ、Ⅱ型骨折，行經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，創(chuàng)傷小，恢復快，便于術(shù)后護理。

股骨粗隆骨折的手術(shù)方法有髓外固定、髓內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換。本組全部全部行髓內(nèi)釘治療，療效滿意。髓內(nèi)固定的力臂短、穩(wěn)定性好，可以實施微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、出血少，不顯露骨折端，有利于骨折愈合。

3.3 術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后第1天鼓勵患者主動行踝關(guān)節(jié)跖屈背伸活動和股四頭肌等長舒縮訓練，逐漸增加次數(shù)和延長時間，術(shù)后2～3d行直腿抬高訓練，人工股骨頭置換術(shù)后3d下床行走，股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定術(shù)后3d扶雙拐患肢部分負重離床活動，股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后2個月內(nèi)患肢不負重。

3.4 術(shù)后認知障礙防治：有研究認為在老年髖骨折的患者當中，認知障礙的發(fā)生率達28％～41％［2］。大多數(shù)學者［3］認為系多種因素綜合作用導致，包括低氧血癥、低二氧化碳血癥和低血壓。全身麻醉藥、硬膜外腔阻滯復合鎮(zhèn)靜藥，特別是苯二氮類藥物對術(shù)后認知功能的影響明顯高于單純硬膜外腔阻滯。麻醉術(shù)后恢復期過渡不平穩(wěn)同樣被認為是其主要的致病原因。李興等［4］研究發(fā)現(xiàn)，老年患者術(shù)前合并糖尿病與認知障礙發(fā)生有關(guān)，有糖尿病或高血壓史患者隨訪期內(nèi)認知功能減退的比例增加。術(shù)前調(diào)整患者的血壓，改善腦供氧，維持電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，做好心理護理，減少患者對手術(shù)的恐懼；術(shù)中充分給氧，維持血流動力學的穩(wěn)定；術(shù)后減少并發(fā)癥的發(fā)生如呼吸系統(tǒng)感染等，促進圍手術(shù)期平穩(wěn)可減少術(shù)后認知障礙的發(fā)生率［5］。

3.5 DVT防治：DVT和肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE），是骨科手術(shù)十分常見的并發(fā)癥。任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，其中髖部骨折、手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一［6］。

發(fā)生PE的危險因素有DVT、心肌梗死合并心房纖顫、下肢損傷、長期臥床、高血壓、冠心病、術(shù)中擴髓。DVT在骨科患者中發(fā)病率高。如果不進行預防治療，40％～60％患者會通過術(shù)后影像學檢查發(fā)現(xiàn)DVT，而0.1％～7.5％患者會出現(xiàn)致命的PE［7］。DVT的高危因素包括老齡、輸血、手術(shù)、下肢骨折等。美國的研究［8］表明，靜脈血栓栓塞仍是導致死亡的重要原因，每年會導致60萬例癥狀性事件和29.6萬例死亡報道。

對于DVT的治療，我國衛(wèi)生部已經(jīng)作出指導要求，于2009年頒布《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南》（簡稱《指南》）［9］，骨科手術(shù)后常規(guī)預防和治療靜脈血栓栓塞癥已成為必需，《指南》使靜脈血栓栓塞癥常規(guī)預防規(guī)范化。《指南》具體預防辦法包括基本預防、物理預防、藥物預防。治療中不推薦物理預防單獨使用，推薦與藥物預防聯(lián)合應用，單獨的物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用?？鼓幬镱A防DVT的療效已得到充分證實，不推薦阿司匹林單獨用于DVT的預防。全髖關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝藥物預防性治療時間最短10d，全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后DVT危險性可持續(xù)3個月，抗凝藥物預防性治療時間可延長至35d［9］。有研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林加間歇充氣加壓裝置在預防髖部骨折術(shù)后靜脈血栓栓塞癥方面的療效與低分子肝素加間歇充氣加壓裝置無明顯差別，但在降低出血性并發(fā)癥和減少心腦血管并發(fā)癥方面具有潛在優(yōu)勢，作為髖部骨折術(shù)后常規(guī)預防靜脈血栓栓塞癥的方法，多模式血栓栓塞預防方案可以保護患者［10］。

本研究中，由于采取了積極的術(shù)前干預、正確的手術(shù)方法和術(shù)后處理，使老年髖骨骨折患者手術(shù)優(yōu)良率達到89.29％，無骨折不愈合發(fā)生。

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［3］陳鵬，谷萬里，李冬青，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認知障礙3例［J］.中國老年學雜志，2012，32（21）：4787－4788.

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［10］阮朝陽，何永清，曾強華，等.髖部骨折術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的風險預警及多模式預防［J］.中國骨傷，2012，25（10）：800－803.

（本文編輯：劉斯靜）

R274.1

B

1007-3205（2013）04-0433-03

2012－11－19；

2013－01－17

徐偉軍（1974－），男，河北沽源人，中國核工業(yè)北京401醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.021