骨盆骨折的并發(fā)癥觀察及護(hù)理體會(huì)

汪小紅

（浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，浙江杭州311121）

·臨床護(hù)理研究·

骨盆骨折的并發(fā)癥觀察及護(hù)理體會(huì)

汪小紅

（浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，浙江杭州311121）

骨盆；骨折；護(hù)理

骨盆是人體生理結(jié)構(gòu)中重要的一部分，它是連接軀干部和下肢的重要樞紐，承受著上半身的體質(zhì)量，也是下肢運(yùn)動(dòng)傳到軀干的必經(jīng)橋梁，而且骨盆內(nèi)的膀胱、尿道、直腸、血管、神經(jīng)及性生殖器官等重要臟器，都依賴骨盆的支持和保護(hù)，如果骨盆發(fā)生骨折，不僅影響它負(fù)重能力，而且可能傷及內(nèi)部器官，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，造成患者殘疾甚至危及生命。本文就骨盆骨折可能的并發(fā)癥，怎樣預(yù)防并發(fā)癥，以及日常護(hù)理中應(yīng)注意的事項(xiàng)加以分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2010年1月—2012年3月50例骨盆骨折患者，男性38例，女性12例；年齡16～72歲，平均32歲；其中壓砸傷4例，高處墜落傷8例，車禍22例，硬物機(jī)械碰撞7例，其他原因9例；入院時(shí)狀態(tài)有休克14例，膀胱與尿道受損21例，直腸破裂3例，血腫4例，伴2種以上并發(fā)癥者4例。

1.2 診斷要點(diǎn)：骨盆骨折分為有移位骨折和無移位骨折2種。一般盆弓無斷裂骨折屬無移位骨折，傷后并發(fā)癥較少；而骨盆環(huán)單弓斷裂骨折和骨盆環(huán)雙弓斷裂骨折，對(duì)骨盆破壞較大，容易造成移位性骨折，傷后并發(fā)癥較多且重。骨盆骨折診斷要點(diǎn)一般共性是，傷后局部位置腫脹、疼痛、瘀血瘀斑，不能站、坐、起、翻身、彎腰等基本動(dòng)作，下肢活動(dòng)受限。骨盆擠壓試驗(yàn)或分離試驗(yàn)時(shí)骨折處疼痛加劇。X線檢查可見確切的骨折部位和骨折類型。

1.3 常見并發(fā)癥

1.3.1 血管受損：骨盆骨折引起盆腔內(nèi)的血管破裂，輕者是后壁靜脈叢破裂形成腹膜后血腫，重者是骨盆附近瘀血腫脹范圍持續(xù)擴(kuò)大，如搶救不及時(shí)或方法失誤，容易引發(fā)進(jìn)行性的出血，最多達(dá)到2500～4000mL的失血量，血壓下降，造成失血性休克。所以，嚴(yán)重的血管受損引發(fā)的大失血和失血性休克是傷后早期造成死亡的主要原因。

1.3.2 神經(jīng)損傷：骨折移位牽拉和骨折碎塊壓迫，使骨盆內(nèi)的腰神經(jīng)叢、骶神經(jīng)叢和股神經(jīng)叢以及閉孔神經(jīng)受損，這幾種神經(jīng)主要是支配腰臀部肌肉，尿道、膀胱、直腸以及生殖器官的平滑肌，所以傷后容易出現(xiàn)臀部或下肢部麻木、感覺不靈敏或消失、肌肉萎縮或性功能障礙，一般為可逆性，治療調(diào)養(yǎng)后可以治愈，傷后3個(gè)月開始恢復(fù)功能，但恢復(fù)至傷前水平要2年或更長(zhǎng)。

1.3.3 尿道破裂：骨折后碎骨損傷尿道，容易引起排尿困難、尿血、膀胱膨脹、會(huì)陰部血腫和尿液外滲。

1.3.4 膀胱破裂：如果發(fā)生事故時(shí)膀胱尿液充盈，骨折后碎骨容易刺破膀胱。如果是腹膜外破裂有明顯腹膜刺激征，尿外滲到膀胱直腸間隙和恥骨上前腹壁，使下腹腫脹，明顯有壓痛和硬物感。如果是腹膜內(nèi)破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜刺激征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，膀胱空虛。

1.3.5 直腸破裂：如果骨折后碎骨刺破直腸，出現(xiàn)下腹疼痛，直腸指診時(shí)有血跡，壓痛明顯，里急后重。如果腹膜內(nèi)破裂有腹膜刺激征，腹膜外破裂則肛周嚴(yán)重感染。

1.4 護(hù)理：臨床根據(jù)患者的不同癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.4.1 一般護(hù)理：絕對(duì)臥床，嚴(yán)格限制肢體動(dòng)作，保持牽引姿態(tài)，病情允許時(shí)協(xié)助患者翻身，定時(shí)更換體位，防止褥瘡。指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰的動(dòng)作幅度。

1.4.1.1 心理護(hù)理：骨盆骨折多屬于意外傷害引起，所以患者有不同程度的焦慮、擔(dān)心、怨恨和恐懼，由于行動(dòng)突然受限，不能正常坐、立、翻身等，怕帶來殘疾，給患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān)，所以護(hù)理人員要運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，耐心細(xì)致講解病情的現(xiàn)狀和發(fā)展，盡量使患者消除心理隱患，積極配合治療，早日恢復(fù)。

1.4.1.2 飲食護(hù)理：疾病初期，因?yàn)樘弁春托睦韷毫^大，對(duì)食欲會(huì)有影響，所以飲食上應(yīng)該以低脂肪、易消化、水分充足、清淡可口、顏色營(yíng)養(yǎng)口感豐富為主。如黑木耳粥、胡蘿卜粥。疾病后期，飲食以含鈣高，含維生素、蛋白質(zhì)高，含微量元素高的飲食為主，促進(jìn)骨折愈合，如高鈣牛奶、蝦皮、骨頭湯、雞湯、魚湯。還應(yīng)該進(jìn)食粗纖維的食物，如玉米、紅薯、水果，預(yù)防便秘。

1.4.1.3 牽引和固定：早期選用復(fù)位固定，盡量縮減骨盆容積，以此穩(wěn)定骨折部位和防軟組織部位的進(jìn)一步損傷，防止和減少出血，減輕痛苦，防止并發(fā)癥?？蛇x用骨盆兜帶懸吊牽引，牽引的適當(dāng)力度是患者自身體質(zhì)量的1/7～1/5，注意不能勒傷皮膚，才能保持良好的牽引效果，或者用骨盆外固定架加上下肢固定相結(jié)合的方式，要嚴(yán)防連接桿部位松動(dòng)脫落。注意牽引架或牽引帶與身體接觸部位的清潔，防止感染。

1.4.2 并發(fā)癥護(hù)理

1.4.2.1 失血和失血性休克的護(hù)理：失血性休克是比較常見的并發(fā)癥，如不及時(shí)處理，后果嚴(yán)重，是造成死亡的直接原因。發(fā)生骨盆骨折失血性休克的主要原因是嚴(yán)重骨折后的骨折表面滲血，常難以控制，其次是大血管的損傷。①止血，用骨盆外固定支架，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，栓塞術(shù)，抗休克褲，動(dòng)脈造影，紗布?jí)|填塞盆腔等方法均可，但每種方法都有自己的弊端，臨床應(yīng)具體情況具體分析。②及時(shí)建立2條或2條以上靜脈通道，根據(jù)補(bǔ)液原則，根據(jù)失血量進(jìn)行輸血（可用全血或代血漿）、輸液，吸氧，以擴(kuò)充血容量，盡量選擇離心臟近的上肢靜脈進(jìn)行穿刺，可以有效爭(zhēng)取時(shí)間。下肢由于盆腔骨折造成盆腔軟組織部分損傷比較重，可能導(dǎo)致輸液不暢，或者液體外滲，反而加重盆腔靜脈叢的負(fù)擔(dān)，使腹膜后靜脈出現(xiàn)血腫，有效循環(huán)受阻，不利于休克的救治。為補(bǔ)償體溫的降低和創(chuàng)傷后熱量丟失，采用加溫輸液是早期避免失血性休克和恢復(fù)體溫簡(jiǎn)單而有效的方法［1］。③對(duì)于失血性休克患者應(yīng)建立靜脈通道，同時(shí)用多功能監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)生命體征實(shí)施監(jiān)測(cè)，主要觀察要點(diǎn)，中心靜脈壓、心率、呼吸、血壓等生命基本體征變化，尤其是血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化，防止肺水腫和心力衰竭。要求每半小時(shí)記錄1次數(shù)值，隨時(shí)評(píng)估，觀察到數(shù)值不穩(wěn)定或變化顯著，或患者出現(xiàn)煩躁、狂躁、四肢厥冷、嗜睡、昏迷等，及時(shí)搶救，防止休克［2］。④避免檢查時(shí)不必要的搬動(dòng)引起骨折處碎骨移位，進(jìn)一步刺傷血管和神經(jīng)。本組14例休克患者搶救后均得以糾正，無1例死亡和二次休克現(xiàn)象。

1.4.2.2 腹膜后血腫護(hù)理：腹腔中肝或脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，或者腸等空腔性臟器被脊柱刺傷引起斷裂或穿孔等，會(huì)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，要求實(shí)施血腫清除術(shù)或引流術(shù)，避免急性腎衰竭。為防止血腫清除后進(jìn)行性出血，可以實(shí)行腎造瘺術(shù)，或外固定支架固定骨盆暫時(shí)維持腎臟功能不受損。觀察要點(diǎn)為是否有全身的失血征兆，有無局部血腫未及時(shí)清除，可在身上做標(biāo)記，記錄血腫大小變化。觀察是否有定點(diǎn)壓痛或反跳痛，或出現(xiàn)腹肌緊張等腹膜刺激征，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)緊急處理。本組4例血腫患者對(duì)癥處理后無繼續(xù)出血征象［3］。

1.4.2.3 尿道或膀胱、直腸和會(huì)陰部損傷護(hù)理：如伴有尿道和直腸的損傷，即為開放性骨折，一旦發(fā)生感染，隨血腫擴(kuò)散，往往難以救治，死亡。

尿道和膀胱損傷者先進(jìn)行導(dǎo)尿，避免尿液滲出，損傷不嚴(yán)重一般半月至1個(gè)月可以自愈，如果尿道損傷嚴(yán)重，做尿道會(huì)師術(shù)或膀胱造瘺術(shù)，生命體征穩(wěn)定或骨折恢復(fù)期再做尿道恢復(fù)手術(shù)［4］。下導(dǎo)尿管要輕柔、準(zhǔn)確、迅速，避免對(duì)尿道壁二次損傷。如尿管下到膀胱時(shí)，不見或少見尿液排出，或有血尿，提示膀胱損傷，可通過尿管注入生理鹽水，若生理鹽水流出減少，提示膀胱破裂，報(bào)告醫(yī)生，做急診探查后，實(shí)施膀胱修復(fù)術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理引流管，避免加重泌尿系統(tǒng)感染。觀察要點(diǎn)是有無血尿，有無尿液結(jié)晶、沉淀等，引流管是否堵塞［5］。本組21例患者恢復(fù)良好，無不良反應(yīng)。

會(huì)陰部損傷者要首先行常規(guī)肛門指診，如指套有血跡，進(jìn)一步協(xié)助診斷。護(hù)理措施是先進(jìn)行清創(chuàng)，然后引流，保持會(huì)陰部的干燥和清潔，保持引流管通暢，控制感染。觀察要點(diǎn)是切口分泌物氣味和顏色、質(zhì)地的變化。必要時(shí)輔助分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)。

直腸部位損傷要注意是否引起直腸周圍感染，如果損失輕微，可非手術(shù)治療，使用抗生素，控制飲食，嚴(yán)重者手術(shù)治療，術(shù)后要排氣進(jìn)食，流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食，循序而為，以高營(yíng)養(yǎng)高熱量為主，在增強(qiáng)抗菌能力同時(shí)，促進(jìn)切口愈合。本組3例患者恢復(fù)較好。

1.4.2.5 神經(jīng)損傷的護(hù)理：骨盆骨折可傷及神經(jīng)，主要是腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)，使神經(jīng)所支配區(qū)域痛感遲鈍，或有不規(guī)則疼痛，護(hù)理措施是定時(shí)按摩，鼓勵(lì)患者主動(dòng)做肌肉功能恢復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)血液循環(huán)，避免長(zhǎng)時(shí)間停用廢用，引起肌肉萎縮。如果出現(xiàn)足下垂，則要加強(qiáng)溝通，當(dāng)病情允許時(shí)，做功能恢復(fù)鍛煉，防跟腱部位的攣縮導(dǎo)致畸形，保持踝關(guān)節(jié)功能，并通知醫(yī)生處理［6］。

1.5 結(jié)果：50例患者經(jīng)過加強(qiáng)護(hù)理，無1例并發(fā)癥惡化，無1例死亡。

2 討 論

骨盆骨折情況復(fù)雜，并發(fā)癥多，救治不及時(shí)后果嚴(yán)重，可以使患者致殘或死亡，所以要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)此類患者高度重視，要有整體觀念，及時(shí)觀察病情的細(xì)微變化，對(duì)還未出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)的并發(fā)癥有很好的預(yù)知性，值班人員都要及時(shí)準(zhǔn)確地記錄觀察要點(diǎn)和生命指征變化，作出正確的評(píng)估判斷，交接班時(shí)有交代，為醫(yī)生手術(shù)或下一步醫(yī)療行為提供足夠證據(jù)，最大努力降低病死率，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，減少致殘率，提高預(yù)后患者的生存質(zhì)量。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）04-0484-03

2012－08－21；

2012－10－29

汪小紅（1969－），女，浙江杭州人，浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院護(hù)師，從事骨科疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.045