關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷術(shù)后和出院后跟蹤康復(fù)訓(xùn)練的效果觀察

孫金霞,田月華,汪海嵐,季正華,王紅琴

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院康復(fù)科,江蘇泰州,225300)

半月板具有對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、減震、負重傳導(dǎo)、軟骨營養(yǎng)和潤滑等多方面的功能,是保護膝關(guān)節(jié)生理運動的重要結(jié)構(gòu)。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)的常見病和多發(fā)癥,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷具有直觀、精確、創(chuàng)傷小、切口瘢痕小、不影響美觀、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、檢查和治療同時進行等優(yōu)點[1],已成為診斷和處理半月板損傷的首選方法。本科2010年5月—2011年6月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療了86例半月板損傷患者,術(shù)后均給予常規(guī)護理和康復(fù)訓(xùn)練,全部患者膝關(guān)節(jié)功能都有了較大恢復(fù)。由于住院時間短(最長住院時間25d),86例患者出院前膝關(guān)節(jié)功能均未完全恢復(fù)。出院后,隨機抽取43例患者設(shè)為實驗組,進行跟蹤康復(fù)訓(xùn)練至術(shù)后6個月,至2012年1月86例患者均完成了“適用于一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能”評定[2](均于術(shù)后第6個月進行評定)。結(jié)果表明,進行跟蹤康復(fù)訓(xùn)練的患者半月板功能恢復(fù)明顯好于出院后未進行跟蹤康復(fù)訓(xùn)練的患者,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取半月板損傷患者86例,男51例,女35例;年齡16～64歲,平均38歲;右膝 48例,左膝38例;內(nèi)側(cè)半月板損傷 39例,外側(cè)47例;住院時間4～25 d,平均12 d;術(shù)前均行MRI確診為半月板損傷。

1.2 方法

術(shù)前均進行適用于一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能評定(均<50分)。手術(shù)均在關(guān)節(jié)鏡下根據(jù)鏡檢確定半月板病損情況施行半月板縫合術(shù)、半月板部分切除術(shù)、半月板次全切除術(shù)或盤狀半月板成形術(shù)。術(shù)后均給予常規(guī)護理和股四頭肌運動、踝泵運動、直腿抬高運動、膝關(guān)節(jié)屈曲運動及下地行走等康復(fù)訓(xùn)練。出院后隨機抽取43例患者設(shè)為實驗組,進行跟蹤康復(fù)訓(xùn)練直至術(shù)后6個月,剩余43例為對照組,出院后常規(guī)出院指導(dǎo)未給予跟蹤康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第6個月進行“適用于一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能”評定(100分為完全正常,91～99分為優(yōu)良,75～90分為良好,50～74分為尚可,小于50分為差)。

1.3 結(jié)果

實驗組40例優(yōu)良,3例良好;對照組25例優(yōu)良,14例良好,4例尚可。

2 康復(fù)護理

2.1 心理康復(fù)護理

心理康復(fù)是綜合康復(fù)的重要組成部分,在康復(fù)護理工作中不能忽略患者心理狀態(tài)變化,重視心理狀態(tài)調(diào)整,患者才能進行積極的康復(fù)訓(xùn)練。充分發(fā)揮患者的主觀能動性,不僅有利于患者身心健康,也有利于療效的提高[3]。半月板損傷患者都有較強的恢復(fù)肢體功能的欲望,極其希望能夠“刀到病除”,故手術(shù)后較多出現(xiàn)以下情況:①急于求成,鍛煉進度盲目超前并隨意活動;②過于謹慎,擔(dān)心活動后導(dǎo)致手術(shù)失敗;③害怕疼痛,抗拒訓(xùn)練。因此手術(shù)前后應(yīng)詳細了解患者的心理反應(yīng),一方面鼓勵患者增強康復(fù)的信心,另一方面介紹康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法及注意事項。對急于求成者指導(dǎo)其掌握合適的鍛煉方法,循序漸進,量力而行;對過于謹慎、害怕疼痛者則設(shè)法消除其疑慮,合理使用鎮(zhèn)痛藥物,鼓勵并幫助其進行鍛煉,最終所有患者均以良好的心理狀態(tài)進行康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 術(shù)后常規(guī)護理

①飲食:術(shù)后需禁食水6 h,待可進食后進補高熱量、高蛋白、高維生素易消化的軟食,飲水≥2 000 mL/d,以保證機體需要,保持大便通暢。②體位:術(shù)后去枕平臥12 h,防止因麻醉引起頭痛或惡心嘔吐,若出現(xiàn)應(yīng)及時給予對癥處理;術(shù)后患肢抬高,膝后墊軟枕,保持膝屈曲 15～20°;麻醉消失后,指導(dǎo)患者進行肢體活動,可用健側(cè)下肢撐起身體,2 h進行1次,以減輕背臀部皮膚壓力。③監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征變化;應(yīng)仔細觀察患肢肌力、感覺、血運情況,防止肢體過度腫脹;觀察傷口滲出,正常傷口有少量滲出,一般術(shù)后1 d應(yīng)無明顯滲出[4]。④疼痛護理:一般疼痛較輕,疼痛嚴重時,可使用止痛泵,根據(jù)疼痛強度合理調(diào)節(jié)藥物劑量,達到止痛效果。⑤排尿護理:觀察自行排尿情況,排尿困難時,給予腹部熱敷、觸摸大腿內(nèi)側(cè)、提拉陰毛或聽流水聲等方法誘導(dǎo)排尿,仍不能排尿者給予導(dǎo)尿[5]。

2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

膝關(guān)節(jié)損傷在組織學(xué)的纖維化出現(xiàn)較早,如不及早活動,4 d左右就會出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限,損傷的關(guān)節(jié)固定2周就會導(dǎo)致結(jié)締組織纖維融合,使關(guān)節(jié)損傷功能[6],所以盡早進行功能訓(xùn)練至關(guān)重要。由于各個患者的體質(zhì)、病情、心理素質(zhì)、主觀功能要求、手術(shù)情況等差異,因此需制定個性化的訓(xùn)練計劃,循序漸進地增加關(guān)節(jié)活動范圍和增強肌力,最終達到完全康復(fù)。術(shù)后的功能鍛煉方法如下:①主動訓(xùn)練,麻醉消失后,在腫脹和疼痛允許條件下,立即開始主動的充分活動[7]。包括踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈運動(踝泵運動),保持極限位置直至力竭,間歇3～5 s后重復(fù);股四頭肌等長收縮練習(xí),囑患者繃緊大腿上方的肌肉,同時盡量伸直膝關(guān)節(jié),使大腿后側(cè)盡可能地貼近床面,收縮時間10 s,休息10 s;術(shù)后第1～2 d進行直腿抬高訓(xùn)練,先用力使腳背向上勾伸,再用力將膝關(guān)節(jié)繃直,然后將整條腿抬高不超過45°,維持在這個高度10～30 s,最后將腿放下,并完全放松。練習(xí)應(yīng)分組運動,重復(fù)10次為1組訓(xùn)練,每日根據(jù)患者承受能力選擇幾組訓(xùn)練。②被動訓(xùn)練:CPM是一項嶄新的關(guān)節(jié)功能康復(fù)技術(shù)[8],術(shù)后第3天持續(xù)被動活動(CPM)訓(xùn)練,從20～30°開始,根據(jù)患者的耐受程度每日漸增,術(shù)后1周屈膝至少90°,直至最大關(guān)節(jié)活動范圍,運動速度以1～2 min為1個周期,持續(xù)運動1～2 h,每日1次或2次。③膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練:將膝關(guān)節(jié)伸直放在床上,并將雙手放在膝蓋上方,輕輕下壓,使膝關(guān)節(jié)盡量伸直,每次要維持5～10 min。④負重訓(xùn)練:直腿抬高負重訓(xùn)練,術(shù)后第2周在患肢踝關(guān)節(jié)處放1 kg沙袋,囑患者在床上伸直膝關(guān)節(jié)并收縮股四頭肌后抬高患肢,每次抬高放下均緩慢進行;術(shù)后3 d下地扶拐活動,但應(yīng)盡量避免膝關(guān)節(jié)彎曲和旋轉(zhuǎn),4～5 d可部分負重,14 d可負重行走。⑤半蹲訓(xùn)練:術(shù)后3周開始,背靠墻站,下蹲至膝關(guān)節(jié)屈曲45°,使脛骨與地面垂直,每日1～2次,每次10～15 min,要求每天增加30～60 s,此期停止使用拐杖,并且無乏力感。術(shù)后4～6周,下蹲至膝關(guān)節(jié)屈曲>45°,每日≥2次,時間盡可能長,并每天增加30～60 s。此期,可增加行走距離,如感覺良好,可開始慢跑,每次5～10 min。6周以后,繼續(xù)進行以上的練習(xí),并且開始進行患肢單腿半蹲,單下肢若能下蹲1/4范圍時,可開始上下樓梯練習(xí),并盡可能延長慢跑時間,還可進行綜合訓(xùn)練器的抗阻伸膝練習(xí),直至膝關(guān)節(jié)活動>130°,月國繩肌肌力大于正常值90%,股四頭肌肌力大于正常值85%。術(shù)后6個月,一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能評定≥91分,提示膝關(guān)節(jié)可以恢復(fù)劇烈活動,基本康復(fù)。

3 討 論

術(shù)后12～14 d拆線,要求膝關(guān)節(jié)活動120～13 0°可以出院,但由于各種原因只有32例(37.2%)患者達到要求后出院,住院時間最長25 d,最短4 d,此時,關(guān)節(jié)功能均尚未完全恢復(fù),按上述康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容給予指導(dǎo),囑對照組患者按時復(fù)查,6個月內(nèi),對照組中只有13例(30.2%)患者能定期復(fù)查,并且能堅持康復(fù)訓(xùn)練,均得到較好的恢復(fù)。試驗組患者出院后,利用定期回院復(fù)診、電話、電子郵件等手段進行跟蹤康復(fù)訓(xùn)練,直至術(shù)后6個月。通過進行“一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能”評定,發(fā)現(xiàn)對照組中有58.1%的患者評分≥91分;試驗組中有93%的患者評分≥91分。說明術(shù)后科學(xué)的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是獲得理想手術(shù)效果和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證,尤其是膝關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)就已經(jīng)出院的患者,出院后能夠堅持合理的康復(fù)訓(xùn)練非常重要。

[1]孫材江,滕學(xué)仁.關(guān)節(jié)鏡學(xué)[M].第1版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版,1999:8.

[2]陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:181.

[3]胡鴻雁,黃明勇.康復(fù)護理技術(shù)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2010:64.

[4]曲綿域,于長隆.實用運動醫(yī)學(xué)[M].第4版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:958.

[5]姜貴云.康復(fù)護理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:9.

[6]王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:522.

[7]劉松平.半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的護理[J].河南中醫(yī)雜志,2004,24(4):86.[8]范振華.骨科康復(fù)學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999,39.