植入式靜脈輸液港的臨床應用及護理

付小偉,孫洪濤,顧志菊,穆玉娟,金雪梅,孟春明

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院老年科,江蘇連云港,222002)

植入式靜脈輸液港(VPA)又稱植入式中央靜脈導管系統(tǒng),是一種可以完全植入體內的閉合靜脈輸液系統(tǒng),在國外最初是為了解決某些患者不宜植入長期中心靜脈導管,于1983年正式在歐洲市場上推出[1],已有20多年的應用經(jīng)驗[2]。這是一種完全植入人體的閉合靜脈輸液裝置,主要由皮下藥盒(自封膜、儲藥囊、出口管)、連接器和導管系統(tǒng)組成,可用于各種高濃度化療藥物、腸外營養(yǎng)液的輸注及輸血、血樣的采集等,可以減少反復靜脈穿刺的痛苦和難度,防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷,并且患者日常生活不受限制,提高了患者的生活質量[3]。2012年3—9月,本科為5例患者植入體內輸液港,通過對患者及家屬的健康教育,加強標準化護理,保證了體內輸液港的正常使用和治療的順利完成,提高了患者的生活質量,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年 3—9月本科為 5例患者植入了VPA,患者年齡 82～85歲,其中帕金森患者1例,肺部感染1例,腦梗死后遺癥3例。

1.2 材料

材料選用美國巴德公司生產的配有三向瓣膜的植入式靜脈輸液港,型號為6Fr,由穿刺座、導管鎖、導管3部分組成。穿刺座:由穿刺隔、側壁和基底、儲液槽及縫合孔構成,穿刺隔厚達2 cm以上的硅膠隔,當使用無損傷針穿刺時可耐受2000次穿刺,也便于固定穿刺針,穿刺座的基底和側壁由塑料制成,縫合孔便于將注射座整體縫合固定于皮下組織。導管鎖:僅見于術中安裝式輸液港,將導管與注射座妥善連接在一起。導管:為硅膠,長30～40 cm,前端具有三向瓣膜,當導管連接注射器回抽瓣膜向導管內打開,可抽取靜脈血;當輸液或接注射器推注,瓣膜向導管外打開,可向血管內注入藥物;不使用導管時,瓣膜處于關閉狀態(tài),可有效防止血液反流,也可防止氣體進入血液循環(huán)形成氣栓。

1.3 操作方法

由患者及家屬簽署知情同意書后,由血管外科醫(yī)生在手術室進行?；颊哐雠P于診療床上,穿刺側肩部墊高,頭后仰并偏向對側,局麻后,患者采取2種入路:①鎖骨下靜脈入路,局麻成功后用穿刺針自鎖骨下緣鎖骨中外1/3處進入鎖骨下靜脈,并在導絲的指引下將導管放入血管;②頸內靜脈入路,用穿刺針于頸內動脈外側0.5 cm處進針,針尖方向指向同側乳頭,邊進針邊抽回血,進入頸內靜脈后,在導絲的指引下將導管放入血管,將導管送到位。建議將導管頭端放置上腔靜脈和右心房交界處。2種入路送導管到位后,植入穿刺座,植入的部位選擇在患者的前胸壁,比較好的注射座位置選擇是鎖骨下窩,切口深達0.5～2 cm,分離出1個大小適宜穿刺座的“皮袋”,皮袋應在切口一側而不是正下方,保證穿刺座的表面有完整的皮膚覆蓋。最后將導管與穿刺座進行連接完成操作[4],回抽見血后用肝素鹽水封管后縫合固定。

1.4 結果

5例患者均置管成功,其中鎖骨下靜脈3例,頸內靜脈2例。術后行X線片確定導管末端位置位于上腔靜脈,無血氣胸等并發(fā)癥,術后當天輸液。無相關并發(fā)癥發(fā)生。

2 VPA護理

2.1 術前護理

評估VPA適應證患者:需長期或重復靜脈輸注藥物的患者;輸注化療藥物、全胃腸外營養(yǎng)(TPN)及其他高滲性液體的患者;、頻繁輸血、抽血、輸入抗生素、普通靜脈輸液等。禁忌證患者:任何確診或疑似感染;菌血癥或敗血癥的患者;患者體質、體型不適宜植入式輸液港;確定或懷疑對輸液港的材料有過敏的患者。

向患者或(和)家屬介紹VPA目的、優(yōu)點和意義、使用過程中可能出現(xiàn)的問題及防治措施,安慰患者和(或)家屬,解除患者的顧慮,取得合作后請患者和(或)家屬簽字。

2.2 術中護理

協(xié)助患者擺放術中體位,老年認知障礙者適當固定上肢,以免影響穿刺位置的確定。術中注意觀察患者呼吸情況,詢問患者的感覺。操作完畢,仔細檢查穿刺部位有無腫脹、滲血等,VPA植入后即行X線檢查確認導管位置及有無血氣胸等并發(fā)癥。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理:觀察生命體征、輸液港植入部位皮膚情況,注意有無呼吸困難、氣胸、血胸、出血、心律失常置入局部無腫脹、滲血、血腫等,遵醫(yī)囑適當使用抗菌藥物預防感染。24 h后換藥,保持傷口敷料清潔干燥,切口按照標準程序進行消毒和包蓋[5]。指導患者和(或)家屬勿保護植入部位,勿用力碰撞,癡呆患者和強直患者適當約束上肢,防止雙手對置入局部造成損傷。上肢勿做劇烈外展活動。詢問患者有無肢體麻木、疼痛等癥狀?；颊咝g后一般局部皮膚有腫脹和青紫,7～10 d后可自行消除。

2.3.2 輸液港的使用及維護:①輸液港的穿刺,輸液港術后什么時候開始穿刺尚無定論[6]?；颊呤中g當天即開始使用,也有文獻報道術后當天或術后第3天使用[7-8]。消毒注射部位:洗手,輕觸穿刺座以便確認位置,消毒(3次酒精后3次碘附,分別按順時針—逆時針—順時針方向)直徑10～12 cm,再次洗手,打開輸液港維護包(內有各放3只棉球的藥杯2只,剪刀、鑷子、止血鉗各1把,50 cm×50 cm洞巾1塊,洞直徑15 cm),將無菌、無損傷穿刺針套件、20 mL注射器放至無菌區(qū)域。戴無菌手套,鋪洞巾,注意洞巾以穿刺座中心。戴無菌手套,持注射器抽吸生理鹽水預沖無損傷穿刺針套件。以非主力手觸診,找到穿刺座,確認穿刺座邊緣,并用該手拇指、食指、中指固定穿刺座,做成等邊三角形,將穿刺座拱起,使用無損傷針自三指中心處垂直刺入穿刺隔,直達儲液槽底部。注意事項:針頭垂直刺入,禁止傾斜或搖擺針頭,以免針尖刺入輸液港側壁。穿刺動作輕柔,感覺有阻力不可強行進針,以免針尖與注射座底部推磨,形成倒鉤。注射、給藥前應抽回血確認位置。若抽不到回血,可注入5 mL生理鹽水,使導管在血管中飄浮起來后再回抽。必須使用無損傷針穿刺輸液港,這種針尖的斜面不會切削注射座的穿刺隔膜,可防止反復穿刺損傷隔膜而造成滲漏[9]。②持續(xù)靜脈輸液,抽回血后,以脈沖方式注入20 mL生理鹽水,在穿刺針針尾下方墊適宜厚度的紗布,用10 cm×12 cm的透明貼膜固定穿刺針套件,膠布固定延長管,夾閉延長管上的夾子,分離注射器,連接輸液器后打開導管夾,調節(jié)輸液滴速。注意紗布厚度適宜,不能使穿刺針翼懸空,也不能使其緊壓皮膚。沖洗導管、靜脈注射給藥時必須使用10 mL以上的注射器,防止小注射器的壓強過大,以致輸液壓力高于25 kPa,損傷導管、瓣膜或導管與注射座連接處。③血樣采集,穿刺成功后,抽出至少5 mL血液棄置不用,換1個新的20 mL注射器抽足量血標本,立即用20 mL澄清生理鹽水以脈沖方式?jīng)_洗導管,將血樣注入采集試管中。④生理鹽水/肝素生理鹽水沖管的護理,沖管時機選為每次使用輸液港后,或抽血或輸注高黏滯性液體(輸血、成分血、TPN、脂肪乳劑等)后,或2種有配伍禁忌的液體之間。若持續(xù)輸入高黏滯性液體,應每4 h沖管1次,治療間歇期每4周沖管1次。最佳建議沖管量:治療間歇期使用3 mL肝素鹽水,常規(guī)輸液、給藥后使用10 mL生理鹽水+3 mL肝素鹽水,抽血或輸高黏滯性液體后使用20 mL生理鹽水+3 mL肝素鹽水。使用無損傷針穿刺輸液港時,應盡量使針的斜面背對輸液港的注射座的導管接口,可以更有效的沖洗干凈注射座內的殘留藥物。⑤輸液港敷料每周更換2次,蝶翼針7 d更換1次,更換前1 d輸液結束后拔針,拔針時非主力手用紗布稍用力按壓注射座針眼處,另一只手垂直向上拔出針頭,按壓針眼處5 min,后以無菌敷料貼覆蓋,以防感染。拔針時用棉球或紗布擴充按壓范圍,手不要靠針眼太近,避免拔出時的慣性扎傷自己[10]。

2.3.3 常見問題及并發(fā)癥的處理:①植入部位紅腫,術后患者有時會感覺切口局部酸痛不適,這是由于輸液港刺激皮膚所致,一般1～2 d可自行消除[11]。如植入部位持續(xù)紅、腫、熱、痛且逐漸加重,應考慮局部感染可能,可見b體溫升高、血象異常等。感染主要靠預防,積極預防感染的措施有:置入時在手術室內操作以保證良好環(huán)境,操作人員外科洗手后使用大的手術鋪巾建立嚴格的無菌屏障,使用有效的皮膚消毒劑,充分待干后應用無菌手術薄膜鋪設手術野,以保證手術切口嚴格無菌保護,封閉式無菌軟紗布敷料或透明傷口敷料;使用時嚴格消毒接口,配液、加藥、連接輸液器嚴格無菌操作,保持輸液器連接穩(wěn)固,妥善固定輸液管路。②無法回抽、沖洗及注射,外在因素有導管末端貼于血管壁,穿刺針位置不正確。根據(jù)不同原因分別處理。若出現(xiàn)輸液港導管打折或注射座翻轉,及時通知醫(yī)師解決[12]。③纖維蛋白鞘的處理,以生理鹽水沖洗,必要時可以重復多次,為了預防纖維蛋白鞘的發(fā)生,可以增加沖洗導管的頻率,如果無效,可以遵照醫(yī)囑,以尿激酶處理導管,溶解沉積于導管開口處的纖維蛋白。使用尿激酶應注意,堵塞嚴重的導管可能不能注入2 mL尿激酶。如果感覺阻力太強,不能注入尿激酶,應考慮使用負壓方式,重復灌注尿激酶應視患者血小板情況而定。④導管夾閉綜合征,導管夾閉綜合征是指導管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進入鎖骨下靜脈時受第一肋骨和鎖骨擠壓而產生狹窄或夾閉而影響輸液,是最嚴重的并發(fā)癥。導管夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)有抽血困難,輸液時有阻力,輸液時或采集血標本時需要患者改變體位。出現(xiàn)上述表現(xiàn)后結合影像學可以診斷,狹窄嚴重要立即通知醫(yī)生拔管[13]。⑤輸液港滲漏,發(fā)生原因有穿刺針未置入儲液槽、導管與輸液港連接處破損、脫開、穿刺針穿透儲液槽的基底部、穿刺隔的磨損。當發(fā)現(xiàn)注射座或隧道周圍皮下組織燒灼感,伴或不伴腫脹,并不一定伴發(fā)輸液速度下降、血栓形成或纖維蛋白鞘形成等問題時,應積極采取預防措施,使用專用規(guī)格適合的無損傷穿刺針,有效固定,避免外力損傷。⑥上腔靜脈內血栓形成,癥狀表現(xiàn)有手臂、手、頸部的紅、腫、疼痛,應及時采取處理措施并立即通知醫(yī)生,視情況給以溶栓、拔管及放置濾網(wǎng)等處置。

2.4 規(guī)范的護理文件記錄

完整記錄患者植入輸液港的情況,包括產品編號、批號和型號,記錄植入日期、穿刺日期,記錄X線導管尖端的位置,記錄觀察和護理穿刺情況,記錄并發(fā)癥發(fā)生情況和采取的護理措施,記錄輸液港維護時間及維護者姓名、輸液港狀況和患者反應,記錄輸液港取出時導管的狀況、長度和穿刺部位情況。

2.5 出院指導

出院時評估患者對輸液港護理常識的掌握情況,指導患者輸液港植入側上肢減少劇烈活動,如引體向上、俯臥撐等,防止注射座局部受撞擊,若植入部位出現(xiàn)紅腫、疼痛及輸液不暢等問題,應及時請醫(yī)護人員處理。告知患者隨身攜帶輸液港卡片,記錄植入時間、位置、醫(yī)師姓名和聯(lián)系電話及使用注意事項,以便發(fā)生問題時及時處理。指導患者治療間歇期必須每4周到醫(yī)院維護。

植入式靜脈輸液港在臨床開展以來,較普通深靜脈置管、經(jīng)外周插管的中心靜脈置管在感染率、留置時間等方面優(yōu)越,置入血管有頸內靜脈、鎖骨下靜脈,另有報道可經(jīng)頸外靜脈或股靜脈植入輸液港[14]。VPA能減輕反復靜脈穿刺的痛苦和難度,防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷,增加患者日常生活自由度,且不需換藥,可以沐浴,提高了生活質量,可以穿短袖甚至吊帶衫,給對外表穿著有要求的患者帶來福音,此外減輕了患者尤其是老年患者的痛苦,使護士有更多的時間應用在其他護理工作中。為了輸液港的安全順利應用,在管理中應加強患者及家屬的健康教育,及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥是保證靜脈輸液港長期順利使用的關鍵,因此在使用和護理過程中要注意每一個細小的環(huán)節(jié),這是其長期使用的重要保證[15]。

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