下肢血管重建聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)糖尿病足的護(hù)理

王俊玲，霍華春，黃春燕，劉芳芳，汪連清，周 娜

糖尿病足（diabetic foot）是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是以糖尿病并發(fā)的血管、神經(jīng)病變?yōu)榛A(chǔ)，而引起足部麻木、疼痛，皮膚潰瘍致肢端壞疽等[1]。最終結(jié)局是截肢和病死[2]。糖尿病足的治療至關(guān)重要，正確的治療不僅可以重建功能，避免截肢或降低截肢平面，更重要的是可以挽救生命。2008￣07—2011￣06筆者所在科應(yīng)用血管搭橋復(fù)合皮瓣修復(fù)糖尿病足14例，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例。男9例，女5例；年齡46～78歲，平均61歲。左側(cè)8例，右側(cè)6例；全部14例合并足踝及跟部潰瘍，其中9例合并感染。以上患者均有足部麻木，皮膚發(fā)涼，靜息痛等臨床癥狀。

1.2 治療方法 本組14例均采用手術(shù)治療，在硬膜外麻下或氣管內(nèi)插管全身麻醉下手術(shù)。其中血管搭橋+神經(jīng)松解8例，血管搭橋+神經(jīng)松解+截趾術(shù)6例。14例全部同期進(jìn)行局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。血管搭橋包括股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈-脛后動(dòng)脈4例，股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈-脛前動(dòng)脈2例，股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈5例，股動(dòng)脈-脛后動(dòng)脈1例，腋動(dòng)脈-股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈2例。搭橋材料為單純?nèi)斯ぱ埽ň鬯姆蚁㏄TFE）5例，單純自體血管4例，人工血管+自體大隱靜脈原位移植2例，人工血管+自體大隱靜脈倒置移植3例。所有搭橋手術(shù)均在血管造影（DSA）下進(jìn)行，局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移包括腓腸神經(jīng)血管營養(yǎng)蒂皮瓣5例，足背皮瓣2例，足內(nèi)側(cè)皮瓣2例，小隱靜脈血管營養(yǎng)蒂皮瓣5例；神經(jīng)松解為股神經(jīng)的外膜松解。

1.3 結(jié)果 14例糖尿病足患者下肢血管重建及皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后，有8例術(shù)后進(jìn)行血管造影（DSA）檢查，搭橋血管通暢良好，遠(yuǎn)端血流明顯增加；另6例因經(jīng)濟(jì)原因未行血管造影而行下肢彩色多普勒檢查示：搭橋血管通暢良好。所有14例術(shù)后病情明顯改善，足部麻木感減退，小腿皮溫升高，足部靜息痛減輕或消失；13例局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣成活，1例皮瓣邊緣壞死，經(jīng)局部換藥對癥治療，4～6周硬痂脫落，瘢痕愈合。其中5例搭橋術(shù)后二期局麻下行四、五趾末節(jié)截趾術(shù)。殘端愈合良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 特殊檢查 ①多普勒檢查和下肢血管動(dòng)脈血管造影（DSA）檢查：彩色多普勒檢查可初步了解血管病變部位和通暢情況，DSA檢查能進(jìn)一步了解下肢血管病變情況，明確病變的范圍和內(nèi)型，制定相關(guān)的治療方案，明確手術(shù)方式及血管流入道及流出道的情況；造影前做好穿刺部位的皮膚準(zhǔn)備及碘過敏試驗(yàn)，嚴(yán)重心律失常、近期有心肌梗死發(fā)作、碘過敏史等應(yīng)禁忌造影；②肌電圖檢查：了解下肢皮膚失神經(jīng)支配的病變程度，為手術(shù)提供依據(jù)；糖尿病患者80%出現(xiàn)神經(jīng)病變，導(dǎo)致足部保護(hù)性感覺喪失而引起足部潰瘍。

2.1.2 控制血糖 術(shù)前患者血糖控制在7～15 mmol/L。每天定時(shí)監(jiān)測，分別在空腹、三餐前及睡前準(zhǔn)時(shí)測量血糠，做好記錄。一般用胰島素治療，根據(jù)患者情況三餐前皮下注射短效胰島素及睡前使用中效胰島素，必要時(shí)配合口服降糖藥物等。

2．1.3 術(shù)前各項(xiàng)檢查及神經(jīng)營養(yǎng)藥物輔助治療 抽血行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心肝腎功能檢查、并請相關(guān)科室會(huì)診，對功能不全者進(jìn)行必要的糾正，各類神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療以糾正患者低蛋白血癥及營養(yǎng)情況。確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.4 足部潰瘍的處理 有膿腫的徹底引流，膿液需做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，潰瘍面及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)及換藥，嚴(yán)格按消毒隔離進(jìn)行定時(shí)換藥。根據(jù)藥敏及傷口情況，早期、足量、高效和聯(lián)合使用抗生素。感染創(chuàng)面配合TDP照射2次/d，30～40 min/次，可減少滲液滲出及促進(jìn)炎癥吸收。

2.1.5 健康知識(shí)宣教 針對患者本身疾病特點(diǎn)，長期疾病導(dǎo)致的緊張心理以及不同程度的經(jīng)濟(jì)壓力，以及術(shù)后可能出現(xiàn)感染、傷口難以愈合或比一般患者愈合時(shí)間長、住院周期相對延長等問題，如實(shí)告知患者。與患者共同制定治療、護(hù)理方案，對控制及穩(wěn)定血糖波動(dòng)，縮短療程非常重要。

2.1.6 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 除常規(guī)皮膚準(zhǔn)備外，皮膚供區(qū)術(shù)前剃凈毛發(fā)，清洗，包扎，禁用有色消毒劑消毒，以免影響術(shù)后移植物的觀察辨別。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全身情況的觀察及護(hù)理 全麻未清醒時(shí)床邊心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，特別是監(jiān)測血糖變化，及時(shí)記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告處理。

2.2.2 準(zhǔn)確及時(shí)用藥及觀察用藥不良反應(yīng) 患者常因手術(shù)的刺激而引起血糖波動(dòng)，每日空腹、三餐前及睡前定時(shí)監(jiān)測血糖，嚴(yán)格準(zhǔn)時(shí)使用胰島素，并觀察患者有無低血糖癥狀出現(xiàn)。術(shù)后常規(guī)抗感染抗痙攣及抗凝治療，術(shù)后3 d適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛治療，對減少因疼痛而誘發(fā)痙攣的發(fā)生有重要意義。要保證用藥及時(shí)、準(zhǔn)確；同時(shí)觀察用藥后全身及器官有無出血情況，如便血、血尿、鼻出血等。本組1例術(shù)后第4天出現(xiàn)鼻出血，經(jīng)減量及停用抗凝藥后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.3 皮瓣的觀察及護(hù)理 ①患肢的安置及保溫：患肢用軟枕墊高與心臟成15°，過高會(huì)影響移植組織的血液供應(yīng)，過低會(huì)影響靜脈回流，導(dǎo)致皮瓣組織腫脹；術(shù)后3 d盡量減少搬動(dòng)，如位置不當(dāng)會(huì)使吻合血管扭曲或受壓，影響血液循環(huán)；術(shù)中修復(fù)神經(jīng)、肌腱的應(yīng)用石膏托外固定，要注意觀察石膏固定松緊度；患肢要注意保溫，局部用鵝頸燈照射，光源與皮瓣距離約30～50 cm；②患肢及皮瓣顏色觀察，是臨床容易觀察的客觀指標(biāo)[3]：患肢及皮瓣分別來源于兩個(gè)不同血供，要分別進(jìn)行監(jiān)測、記錄、觀察時(shí)應(yīng)排除外在條件影響，如光線、皮膚色澤，并注意個(gè)體差異，注意鑒別有色消毒劑對皮瓣顏色的影響[4]；③皮膚溫度監(jiān)測：皮膚溫度是毛細(xì)血管床內(nèi)血液循環(huán)好壞的重要指標(biāo)，分別測量患肢及皮瓣溫度；術(shù)后3 d容易引起血管危象，應(yīng)監(jiān)測1次/h；測量時(shí)做到定時(shí)間、定部位、定壓力；關(guān)閉烤燈1~2 min后測量，同時(shí)先測患側(cè)，再測健側(cè)，避免不必要的誤差;④毛細(xì)血管充盈度觀察：正常毛細(xì)血管充盈回充時(shí)間為2~3 s，如為動(dòng)脈供血不足，表現(xiàn)為花白或壓迫后無褪色；毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，發(fā)紺，則為靜脈回流障礙[5]。出現(xiàn)以上情況均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并作相應(yīng)處理。

3 討 論

糖尿病足是由于糖尿病血管、神經(jīng)病變引起下肢異常改變的總稱。具有很強(qiáng)的致殘性和致死性，臨床上如何減少或降低截肢平面，重建患肢功能，挽救患者生命有非常重要的臨床意義。本組14例均采用了下肢血管重建及皮瓣同期修復(fù)糖尿病足，改變或重建了患肢肢體遠(yuǎn)端的血流循環(huán)，而組織缺損采用了顯微外科的組織瓣移植修復(fù)方式，修復(fù)了患肢肢體的肌肉、肌腱及皮膚缺損。聚四氟乙烯（e-PTFE）人工血管具有持久的強(qiáng)度及抗血栓效果，有較好的抗感染能力，使用人工血管替代重建患肢功能，避免了切取自體靜脈的痛苦，同時(shí)亦為因長期血管病變而難以使用自體血管進(jìn)行手術(shù)找到了一種替代方法。

下肢血管重建及利用顯微外科技術(shù)修補(bǔ)創(chuàng)面，閉合創(chuàng)面，增加了抗感染能力，重建了患肢功能，提高了患者生活質(zhì)量。但并不是所有糖尿病足患者都適合做下肢功能重建，因此術(shù)前的血管造影非常重要，到目前為止，術(shù)前的DSA檢查對了解下肢血管病變情況，明確病變的范圍和內(nèi)型，制定相應(yīng)的手術(shù)方式非常關(guān)鍵。糖尿病足患者由于長期疾病，故術(shù)前血糖的監(jiān)測及全身情況不可忽視。而術(shù)后的臨床觀察及護(hù)理要強(qiáng)調(diào)分別對患肢及皮瓣進(jìn)行觀察，因患肢及皮瓣分別來源于兩個(gè)不同的血供。同時(shí)觀察及護(hù)理方法是否得當(dāng)，對于防止術(shù)后血管危象的發(fā)生及處理，確保手術(shù)成功，縮短住院時(shí)間均有重要的臨床意義。

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