藥典及相關(guān)教科書規(guī)定附子劑量與臨床實(shí)際用量的差別分析

許真真

目前的藥典及教科書對(duì)附子劑量的規(guī)定有一定的局限性，標(biāo)明的只是常規(guī)用量，而對(duì)特殊情況下的使用劑量不明確。本文通過對(duì)古今文獻(xiàn)以及醫(yī)院附子使用劑量情況的調(diào)查，探討藥典及教科書中附子劑量的合理性。

1 古今附子劑量使用情況

1.1 古代記載中附子用量情況 《傷寒論》中有20多方含有附子的，服用劑量多為1～3枚，且有時(shí)生附子入藥?，F(xiàn)代研究表明附子1枚15 g，附子大者1枚31 g，可知在《傷寒論》中附子用量分布在15～90 g。由于當(dāng)時(shí)普遍存在使用生附子入藥現(xiàn)象，使其較炮附子入藥時(shí)的藥力藥效更重，可知當(dāng)時(shí)附子的使用份量重于現(xiàn)在份量。

唐代《千金方》中白蘞薏苡湯用附子3枚，治風(fēng)拘攣，不可屈伸；大排風(fēng)湯用附子3兩，治半身不遂，口不能言，及諸偏枯。姜附湯中用生附子4兩，治痰冷氣嘔沫，胸滿短氣，頭痛，飲食不消化等?！锻馀_(tái)秘要》引用《范汪方》中白術(shù)茯苓湯使用附子2兩，治胸中結(jié)，臍下弦滿，嘔逆不得食。清代《朱氏集驗(yàn)方》中救汗湯用生附子3兩，治陽虛自汗不止。唐清的劑量換算，有研究表明當(dāng)時(shí)1兩相當(dāng)于現(xiàn)代的37.30 g[1]，也即說當(dāng)時(shí)附子用量可達(dá)100 g。

1.2 現(xiàn)代記載中附子用量情況 在《吳佩衡醫(yī)案》中，附子使用劑量超過100 g的出現(xiàn)143次，超過150 g的出現(xiàn)70次，最小使用量10 g，不大于15 g僅使用4次，可見吳佩衡用附子劑量之大。《范中林醫(yī)案》中附子用量>120 g的有26次，最小使用量15 g，僅1次。其他諸如《章次公醫(yī)案》、《戴立三醫(yī)案》、《姚貞白醫(yī)案》、《趙紹琴臨證驗(yàn)案精選》中雖然不如前兩者使用劑量之重，但也時(shí)有出現(xiàn)使用100 g左右的情況。同時(shí)也了解到另一方面附子存在<3 g使用現(xiàn)象。在朱進(jìn)忠《中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)與方法》的113張含附子處方中，有20張使用是<3 g的?！吨嗅t(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)與方法》中記載在補(bǔ)心腎，化痰涎用地黃飲子加減方時(shí)使用附子1 g；又有用附子1 g，肉桂1 g，丁香1 g，小茴香1 g溫中健脾，分析可知在小劑量使用時(shí)主要是發(fā)揮其補(bǔ)火作用，對(duì)整方起到輔助作用，或者是方中各藥使用劑量都比較小。

1.3 某地區(qū)三家中醫(yī)院附子劑量使用情況 針對(duì)附子實(shí)際使用量與藥典規(guī)定量之間的不同，查閱了某地區(qū)三家中醫(yī)院2011年全年附子處方的使用信息，并對(duì)使用劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中A醫(yī)院含附子處方1911張，B醫(yī)院含附子處方6888張，C醫(yī)院含附子處方6780張，見表1。

表 1 三家醫(yī)院附子劑量使用情況

從表1中可以看出在醫(yī)院臨床使用中，主要使用劑量還是在藥典規(guī)定范圍內(nèi)，即3～15 g，使用頻率為88.247%，由此可以看出，附子在臨床使用時(shí)還是比較合格的，這一方面可能確實(shí)是辨證施治引起的，但另一方面也可能是由于藥典限制力、以及附子的不良反應(yīng)而造成不敢大劑量使用。雖如此，超過15 g使用的情況依然存在一定的比例，約占全年總數(shù)的11.5%。而少于藥典規(guī)定最低限3 g的有46例，雖然使用例數(shù)比較少，但不能否認(rèn)它的存在。

通過對(duì)大劑量附子處方的分析，得出超過150g的使用劑量均為單方單藥，或配藥、或入丸散等使用，而不是傳統(tǒng)的在湯劑中使用。而使用劑量<150 g時(shí)大都是作為湯劑在整個(gè)處方中同煎使用的，雖有時(shí)醫(yī)囑為先煎120 min，但在《藥典》及《中藥學(xué)》教材上即使是3～15 g也是規(guī)定要先煎、久煎的。而對(duì)于<3 g使用的含附子處方，附子在整方中并不是作為主藥而出現(xiàn)的，一般只是輔助的作用。

同時(shí)從2011年全年附子處方中，隨機(jī)選取1周的含附子處方，進(jìn)行臨床診斷與劑量關(guān)系的分析，發(fā)現(xiàn)附子主要出現(xiàn)在治療寒痹癥、蕁麻疹、銀屑病、不孕癥、產(chǎn)后身痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、氣血虛虧等病癥的處方上，且用量超過30 g時(shí)集中在痹癥、虛癥的使用上。

通過對(duì)古籍方書、現(xiàn)代醫(yī)案、文獻(xiàn)以及醫(yī)院處方的統(tǒng)計(jì)研究，可以看出附子劑量的使用歷來都沒有統(tǒng)一的范圍，在附子的實(shí)際使用中，不僅出現(xiàn)了正常劑量3～15 g，而且小劑量低于3 g，大劑量達(dá)到百克的屢見不鮮。如果將藥典中使用劑量作為常規(guī)劑量，那么在實(shí)際使用中便存在三種情況：即<3 g、3～15 g、>15 g 劑量段。

2 對(duì)附子不同劑量使用規(guī)律的探討

2.1 大劑量附子主要用于回陽救逆等危急重證 附子作為有毒中藥，一直以來都存在著對(duì)劑量使用的要求，但也不乏大劑量使用的情況，究其原因，無非是首先要辨證準(zhǔn)確。黃全法[2]指出在臨床大劑量應(yīng)用附子時(shí)，其適應(yīng)證須是脾腎陽虛，脾胃虛寒，心陽不振以及寒凝經(jīng)脈之頑痹以陽虛表現(xiàn)為主者，劑量應(yīng)在30～120 g。羅昌國(guó)[3]對(duì)各家之言進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為大劑量使用附子的適應(yīng)證主要為是陽虛、寒凝重癥，病程多較長(zhǎng)，久治不效者。其次還要根據(jù)患者的年齡、性別、身體素質(zhì)等綜合因素適當(dāng)加減。

2.2 小劑量附子主要用于佐助作用 對(duì)于小劑量，即<3 g使用時(shí)，一般不是作為主藥而起作用的，《章次公醫(yī)案》中有使用2.4 g附子配伍酸棗仁湯治療失眠的記載，少量附子在方中便是作為佐藥起到振奮中陽，以健胃腸的作用。

2.3 常規(guī)劑量用于一般適應(yīng)證 至于常規(guī)劑量使用附子，則是以補(bǔ)火助陽功效對(duì)于一般的虛癥、寒癥等起作用，并用于一般的適應(yīng)證，如用治蕁麻疹、濕疹、月經(jīng)不調(diào)等。

2.4 其它藥物同樣存在這種現(xiàn)象 在不同的使用劑量起到不同的療效作用，不僅在附子上可以體現(xiàn)，即使其它中藥也有這種規(guī)律。如在2010版《中國(guó)藥典》中規(guī)定人參的劑量為3～9 g，但在臨床上用于治療元?dú)馓撁摃r(shí)的實(shí)際用量為15～30 g，而一般脾肺氣虛證用 5～10 g；《中國(guó)藥典》中地龍使用劑量為5～10 g，可治蕁麻疹，消化道潰瘍等，但 15～30 g時(shí)，可治高血壓及支氣管哮喘；白術(shù)用量為6～12 g，健脾止瀉，但用60～80 g時(shí)可以益氣通便[4]?！吨袊?guó)藥典》柴胡劑量3～10 g，但文獻(xiàn)記載柴胡2～5 g用于升舉陽氣，5～10 g用于疏肝解郁，10～30 g 用于解肌退熱[5]。 升麻一般用量 3～10 g，用量 30 g時(shí)，對(duì)面神經(jīng)麻痹有較好療效[6]。黃芪用量9～30 g，王淑華等[7]研究表明黃芪在小劑量（9 g）以下抗衰老，常規(guī)劑量（10～20 g）、大劑量（30 g）有益氣健脾，溫中散寒，解毒化濕的藥理作用。甘草《中國(guó)藥典》用量2～10 g，陳可冀[8]研究表明在4 g以內(nèi)起調(diào)和作用，5～10 g有溫胃養(yǎng)心之功，30 g以上就有類似激素的作用。

3 討 論

綜上所述，就《中國(guó)藥典》及教科書中所規(guī)定的使用劑量，與實(shí)際使用存在著一定的偏頗，這種矛盾的產(chǎn)生，必然導(dǎo)致一系列問題的產(chǎn)生，最突出的就是大劑量使用是否合理，是否安全的問題。不能明確藥物使用劑量，這是現(xiàn)今中藥使用過程中的普遍問題，不僅對(duì)于毒性中藥，即使是一般中藥，例如小承氣湯中大黃120 g，大大超出了藥典用量，獨(dú)參湯中人參用量30 g，亦比藥典規(guī)定量大，如此看來，中藥劑量的使用不一致性現(xiàn)象并不是一個(gè)偶然。

附子的使用劑量在藥典與臨床之間的不統(tǒng)一已經(jīng)成了現(xiàn)今醫(yī)藥工作者面臨的實(shí)際問題，給處方開具、調(diào)配的過程增添麻煩。由于藥典的規(guī)定，以及醫(yī)患糾紛的原因，使得醫(yī)藥工作者在附子劑量的使用上畏手畏腳，限制了附子在急危重癥等方面所應(yīng)發(fā)揮的作用。其實(shí)2010版《中國(guó)藥典》自己已經(jīng)為解決這個(gè)問題指明了方向，藥典上檳榔的用法用量是這樣寫的：3～10 g，驅(qū)絳蟲、姜片蟲 30～60 g。 而且早在清代時(shí)，《疫疹一得》作者余霖就曾提出將中藥劑量分為大、中、小3個(gè)劑量等級(jí)，根據(jù)病情的需要選擇應(yīng)用。今時(shí)今日，藥典中依然只規(guī)定使用其常規(guī)劑量，而不加變通，臨證施用，將藥物功效發(fā)揮至極限，這樣只能導(dǎo)致法量脫節(jié)的現(xiàn)象。

由此，經(jīng)科學(xué)研究及臨床實(shí)踐結(jié)合可以將附子劑量按治證功效分成不同的段，簡(jiǎn)言之就是將常規(guī)劑量與大劑量合并后按臨床療效分成大中小等劑量組，針對(duì)患者癥狀、體質(zhì)、使用環(huán)境等因素用藥，完善劑量的法定使用范圍，給醫(yī)患之間提供理論支撐和醫(yī)術(shù)支持，不僅對(duì)于毒性中藥，即使一般中藥也可以有這樣嚴(yán)格意義上的劑量使用范圍。

理論聯(lián)系實(shí)際，以科學(xué)研究及臨床實(shí)踐相結(jié)合為依據(jù)，對(duì)藥典中關(guān)于劑量的規(guī)定范圍進(jìn)行完善，建議在常規(guī)劑量之外，設(shè)立適宜的變通空間，例如在常規(guī)使用劑量之后，加上“在…情況下，可…”的字樣，使得能夠準(zhǔn)確辨證的中醫(yī)醫(yī)師可以適當(dāng)?shù)募訙p使用劑量，發(fā)揮藥物療效，從而起到意想不到的作用，同時(shí)也為醫(yī)藥人員如此使用提供法律依據(jù)。

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