封閉負(fù)壓引流在難治性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用

趙玉玲，王 強(qiáng)，朱典勇，于 磊

在臨床工作中，深度電燒傷、伴骨外露的大面積皮膚軟組織缺損、頭皮撕脫傷、手足套脫傷以及其他各種經(jīng)久不愈的創(chuàng)面，都是臨床經(jīng)常會(huì)遇到的，針對(duì)這些創(chuàng)面情況，利用封閉負(fù)壓療法及結(jié)合手術(shù)治療，能減少創(chuàng)面感染，增加植皮或皮瓣成活率，縮短治療時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008￣03—2011￣08筆者所在科收治復(fù)雜難愈性創(chuàng)面患者45例。男32例，女13例；年齡13～72歲，平均38歲。受傷原因：熱壓傷13例，電燒傷l0例，頭皮脫套傷6例，深度火焰燒傷8例，糖尿病潰瘍7例，褥瘡1例。創(chuàng)傷部位：上肢14例，下肢22例，頭部8例，骶尾部1例；創(chuàng)面最大56 cm×32 cm，最小28 cm×8 cm，均有不同程度的骨肌腱等深部組織的外露。

1.2 VAC材料 VAC材料（由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）主要組成包括：①VAC敷料：即醫(yī)用海綿，是一種泡沫型合成材料，成分為聚乙烯醇；②引流管：為多孔引流管，包含在VAC敷料中；③粘貼薄膜：為一種生物型半透膜，具有良好的生物相容性和透氧透濕性能，對(duì)皮膚無刺激性，同時(shí)能防水和阻止細(xì)菌入侵；④三通管：用于多根引流管間的連接；⑤負(fù)壓引流裝置：本組采用病房中心負(fù)壓引流裝置，持續(xù)負(fù)壓吸引 （維持負(fù)壓在 30～40 kPa，1 kPa=7.5 mmHg），根據(jù)敷料下分泌物滲出情況選擇生理鹽水或甲硝唑沖洗1～3次/d。

1.3 治療方法 根據(jù)創(chuàng)面部位選擇相應(yīng)麻醉，臂叢、硬膜外或者全麻，術(shù)中盡量徹底清除壞死及感染組織，3%過氧化氫溶液、0.1%氯己定沖洗創(chuàng)面，經(jīng)負(fù)壓封閉引流1～2周，拆下VAC敷料，觀察創(chuàng)面壞死組織脫落及創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況，如果肉芽組織生長(zhǎng)良好，無或僅存點(diǎn)狀壞死組織時(shí)可以考慮植皮手術(shù)修復(fù)，如果壞死組織仍呈片狀或壞死肌腱骨骼外露較多，但無明顯感染時(shí)，可徹底清除壞死軟組織、肌腱骨骼后皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋；如壞死組織較廣泛感染仍存在，則需進(jìn)一步清除壞死組織后更換VAC敷料繼續(xù)治療1～2周，采用皮瓣覆蓋。

創(chuàng)面拆除VAC敷料后，若肉芽生長(zhǎng)良好可以選擇刃厚皮片覆蓋，因剛拆除敷料肉芽平整，術(shù)中簡(jiǎn)單搔刮，用3%過氧化氫溶液、0.1%氯己定反復(fù)沖洗創(chuàng)面至少3遍后，刃厚皮片打眼覆蓋，可選擇打包加壓包扎或者選擇VAC敷料覆蓋加壓。常規(guī)應(yīng)用頭孢類、喹諾酮類及奧硝唑抗感染治療5～7 d，患肢石膏托制動(dòng)，術(shù)后14 d拆除敷料觀察植皮成活情況并拆線，囑患者每日溫水浸浴改善局部血循環(huán)，適當(dāng)佩戴彈力加壓襪防止局部水腫及瘢痕增生，定期復(fù)查。若創(chuàng)面肉芽覆蓋不能選擇植皮可選擇皮瓣覆蓋。

2 結(jié)果

本組27例一次VAC治療后創(chuàng)面應(yīng)用植皮或者皮瓣覆蓋全部封閉，15例創(chuàng)面應(yīng)用2次VAC治療，3例應(yīng)用3次VAC治療；VAC去除后大部分創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)明顯且較清潔，并且肉芽組織生長(zhǎng)后新鮮平整受皮能力強(qiáng)，符合植皮條件的創(chuàng)面，植皮后全部或大部成活，修復(fù)效果滿意，需要皮瓣覆蓋者，應(yīng)用游離或帶蒂皮瓣覆蓋后，皮瓣全部成活，無感染發(fā)生。隨訪30~360 d創(chuàng)面修復(fù)部位無遲發(fā)感染，外形及色澤等良好。

3 討論

VAC最早是Fleischmann等[1]在1993年描述的。VAC技術(shù)采用醫(yī)用泡沫材料包裹多側(cè)孔引流管，再用半透膜封閉被引流區(qū)，使之與外界隔絕，接通高負(fù)壓源，形成一個(gè)高效引流系統(tǒng)。高負(fù)壓有利于局部微環(huán)境改善和組織水腫的消退，解決了引流堵塞問題，又有效地防止了污染和交叉感染。透明的半透膜使得局部環(huán)境接近生理狀態(tài)，又有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)創(chuàng)面的觀察。VAC技術(shù)可被用于促進(jìn)燒傷創(chuàng)面游離植皮片間的連接和生長(zhǎng)，以及植皮取皮處的治療，特別是表面不規(guī)則或是輪廓較深的部位，例如會(huì)陰部、手部、腋下等處[2]。在這些情況下，VAC技術(shù)能夠防止因組織液的積聚而引起的移植皮片的生長(zhǎng)不牢固。VAC技術(shù)減少了機(jī)體對(duì)組織毒性產(chǎn)物的重吸收，明顯改善了引流效果，顯著加快創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間，大幅度減少抗生素的應(yīng)用，減少換藥時(shí)的痛苦，是治療難治性創(chuàng)面的一種有效方法[3]。VAC是一種治療急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面和（或）創(chuàng)腔的新方法或技術(shù)[4]，作為創(chuàng)面與引流管的中介，引流從點(diǎn)到面做到全創(chuàng)面引流，改變了傳統(tǒng)創(chuàng)面和（或）創(chuàng)腔的引流方式；負(fù)壓吸引結(jié)合沖洗保證引流通暢和創(chuàng)面處于相對(duì)干凈的環(huán)境，清除壞死組織，減少創(chuàng)面的細(xì)菌量（因細(xì)菌在負(fù)壓下不易存活），利于創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)；減輕創(chuàng)面肉芽組織腫脹，增加創(chuàng)面血流量；促進(jìn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面，起到抗感染、促進(jìn)膠原合成作用；使創(chuàng)腔周圍組織緊密地貼附，加快創(chuàng)腔愈合；現(xiàn)逐漸被推薦到各種問題創(chuàng)面（problem wounds），如慢性經(jīng)久不愈的潰瘍創(chuàng)面、大面積的軟組織損傷創(chuàng)面、特殊部位創(chuàng)面（頭、手、會(huì)陰部）的臨床治療中[5，6]。

總之封閉負(fù)壓技術(shù)在復(fù)雜難愈性軟組織損傷創(chuàng)面的應(yīng)用，給醫(yī)師提供了一種創(chuàng)面封閉或修復(fù)的簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全有效的治療方法。

[1］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96(9)：488-492.

[2]Fleischmann W，Becker U，Bischoff M，et al.Vacuum sealing：indication，technique，and results[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，1995，5(1)：37.

[3]王春喜，盧 怡，王曉勇.負(fù)壓封閉引流促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(2)：184-185.

[4]姚元章，黃顯凱，麻曉林，等.負(fù)壓封閉技術(shù)治療創(chuàng)傷后軟組織缺損[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2002，4(1)：9-12.

[5]Neumaier J.Innovative therapeutic measures in problem wounds：a utologous skin and vacuum sealing[J].MMW Fortschr Med，2004，146(17)：14.

[6]Tautenhahn J，Pross M，Kuhn R，et al.The use of VAC system in wound management for borderline indications[J].Zentralbl Chir，2004，129(S1)：12-13.