彩色超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢患者的護(hù)理

李 潔，亓 琳

肝臟穿刺活體組織檢查，簡稱肝穿，是在局部麻醉下，通過肝穿刺針或活檢槍穿刺取得少量肝臟組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查，以明確肝臟疾病診斷的有效方法，被國內(nèi)外公認(rèn)為是判斷肝臟損害及纖維化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。在彩超引導(dǎo)下行肝臟穿刺活檢，可有效避開血管、膽管及內(nèi)臟神經(jīng)，準(zhǔn)確定位穿刺目標(biāo)，使穿刺操作安全、有效，提高了穿刺部位的準(zhǔn)確性及一次穿刺成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，痛苦小、安全微創(chuàng)、操作簡單、恢復(fù)快。2000￣1—2012￣3筆者所在科行彩超引導(dǎo)下肝臟穿刺術(shù)870例，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組870例。男690例，女180例；年齡10～72歲，平均41歲。慢性乙肝610例、慢性丙肝195例、酒精性肝炎42例、脂肪肝9例，自身免疫學(xué)肝病6例，其它8例。本組870例中連續(xù)行2次肝穿刺者380例，≥3次者75例。間隔時間3～6個月。

1.2 方法 彩超定位穿刺部位，確定穿刺安全路徑，對穿刺部位進(jìn)行消毒、局部麻醉，選用16～18 G一次性活檢針，巴德活檢槍彩超引導(dǎo)進(jìn)入肝包膜，囑患者屏氣，立即扣動活檢槍扳機(jī)后拔出活檢針，將取出的肝組織標(biāo)本置于10%的甲醛溶液送病理科檢查。穿刺點消毒后用無菌紗布覆蓋，腹帶加壓包扎。自動活檢槍利用機(jī)械自動彈射代替?zhèn)鹘y(tǒng)手動操作方法，克服了由于手動操作不穩(wěn)定的缺陷，具有取材好的特點[2]。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前協(xié)助患者做好血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、血小板、肝功、心電圖、肝臟彩超等檢查，排除肝臟穿刺禁忌；必要時配血。術(shù)前15 min測血壓、脈搏。

2.1.2 心理干預(yù) 術(shù)前常規(guī)對患者進(jìn)行的評估及問卷調(diào)查顯示，85%的患者對該項技術(shù)操作不了解甚至有錯誤的認(rèn)識，夸大了其危險性及疼痛程度，擔(dān)心穿刺后的病理結(jié)果，造成了患者精神上高度緊張，引起恐懼、焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士術(shù)前應(yīng)向患者就住院環(huán)境、相關(guān)疾病知識、肝臟穿刺的安全性、必要性及目的、方法、注意事項等內(nèi)容作詳細(xì)的講解。告知患者過度的焦慮、緊張能使痛閾減低而增強(qiáng)疼痛[3]，會使血壓升高，加重出血傾向。通過有效的心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除其思想顧慮，取得信任并合作。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo) 因肝穿需時需短暫憋氣，術(shù)前2 h可訓(xùn)練患者，其目的是為了使肝臟相對固定，便于操作，減少穿刺時對肝臟的損傷。術(shù)前禁食水4～6 h，以防手術(shù)中因嘔吐誤吸發(fā)生窒息；術(shù)前排空大小便；避免女性患者月經(jīng)期穿刺。觀察患者局部皮膚有無破損，穿刺前1 d做好皮膚清潔；保持良好的睡眠及平和的心態(tài)，減少不良刺激。

2.1.4 物品準(zhǔn)備 肝穿包，肝穿槍，活檢針，皮膚消毒液，碘伏，棉簽，20、5 ml無菌注射器各1只，2%利多卡因1支，無菌手套，腹帶，無菌生理鹽水，10%甲醛液標(biāo)本瓶，血壓計，急救藥品。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體位 指導(dǎo)患者取仰臥位，靠右側(cè)床邊，右手上舉自然屈曲置于頭部，頭偏向左側(cè)，腰背部鋪好腹帶；根據(jù)需要或取左側(cè)臥位。穿刺前再次向患者講解配合要領(lǐng)，穿刺時按照醫(yī)師指示做呼氣后屏氣，指導(dǎo)患者放松，避免亂動、咳嗽等不配合行為，以免在穿刺時由于呼吸或體位不當(dāng)造成進(jìn)針位置變化，損傷血管引起出血。

2.2.2 術(shù)中配合 彩超引導(dǎo)下確定穿刺點后以穿刺點為中心向周圍直徑10 cm的皮膚碘伏消毒，鋪無菌洞巾，利多卡因局部麻醉，主治醫(yī)師進(jìn)行穿刺，在彩超引導(dǎo)下迅速完成操作，穿刺動作一般在1 s完成。術(shù)中護(hù)士配合醫(yī)師，保障藥物、器材等物品的供給，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的面色、表情及生命體征變化，訊問患者有何不適，同時分散其注意力，減輕患者緊張情緒，及時處理異常情況。穿刺完畢立即用無菌紗布按壓穿刺處10～15 min，彩超檢查肝臟有無出血，確認(rèn)無出血，膠布固定紗布，用多頭腹帶加壓包扎，腹帶包扎松緊度以能塞進(jìn)一手指為宜，以免影響呼吸或有其他不適。測血壓、心率正常后輪椅推回病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 遵醫(yī)囑立即給予立止血、抗感染、保肝等藥物靜脈滴注；密切觀察患者生命體征及面色變化并做好記錄，詢問患者有無不適，觀察腹帶包扎松緊度，穿刺處敷料有滲血、滲液。無活動性出血，腹帶包扎24 h后可去除；術(shù)后2 h后可進(jìn)食；發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。囑患者則穿刺后3 d內(nèi)不要洗澡，保持穿刺處清潔干燥，預(yù)防感染的發(fā)生。

2.3.2 休息 囑患者術(shù)后臥床休息6 h，嚴(yán)密觀察24 h。臥床休息腹部制動6 h即可達(dá)到穿刺處止血、預(yù)防各種并發(fā)癥的目的。有研究表明肝臟穿刺后將床頭抬高30°，臥床6 h，對患者是安全的，同時增加了患者的舒適度[4]。在病情許可的情況下，穿刺后2 h，可協(xié)助患者更換舒適臥位，減輕不適感，鼓勵、協(xié)助患者生活自理。

2.3.3 血壓監(jiān)測頻率 術(shù)后定時的血壓監(jiān)測可有效的檢測患者術(shù)后的病情變化情況，研究表明彩超引導(dǎo)下肝臟穿刺術(shù)后血壓監(jiān)測頻率1次/30 min，連測4次，即可實際反映肝穿術(shù)后患者的病情變化的信息[5]，同時也能保證患者的休息，減輕患者緊張情緒。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察護(hù)理 雖然肝臟穿刺為有創(chuàng)操作，肝臟又有豐富的血供，但有關(guān)經(jīng)皮肝臟穿刺的嚴(yán)重并發(fā)癥并不多見。①疼痛：術(shù)后及時巡視病房，嚴(yán)密觀察患者病情；肝臟穿刺術(shù)后患者均會出現(xiàn)不同程度的穿刺處或肝區(qū)鈍痛、脹痛，深呼吸時加重，患者多可忍受，不需特殊處理，疼痛會在24 h內(nèi)緩解；做好解釋和安慰，分散其注意力，放松腹肌，消除其緊張心理，可幫助減輕局部疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑；正確評估疼痛的性質(zhì)及強(qiáng)度，查找疼痛原因，劇烈的疼痛應(yīng)警惕出血或腹膜炎的發(fā)生，右肩部巨痛并伴有氣促，則多為膈肌或膈神經(jīng)損傷，應(yīng)及時通知醫(yī)師做相應(yīng)處理；②出血：為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，肝臟穿刺活檢術(shù)后小量出血較為常見[6]，穿刺完畢后紗布包扎切口，并按壓10～15 min，腹帶加壓6 h以防止出血；少量的肝臟包膜出血可自行吸收，如有頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗、煩躁等表現(xiàn)，提示出血量較多，應(yīng)立即報告醫(yī)師采取治療措施，避免用力或增加腹壓的動作以誘發(fā)出血；③體溫：術(shù)后監(jiān)測體溫變化，多數(shù)患者在穿刺當(dāng)天出現(xiàn)低熱，一般3 d內(nèi)恢復(fù)正常，高熱較少見；考慮可能為手術(shù)對身體創(chuàng)傷所致，或考慮有否感染發(fā)生；可給予物理降溫或遵照遺囑給予抗生素治療；④觀察有無其它并發(fā)癥的發(fā)生：如氣胸、血胸、低血壓、膽汁性腹膜炎、休克、膽漏等，一旦出現(xiàn)上述癥狀立即報告醫(yī)師。

彩超引導(dǎo)下肝臟穿刺是一項安全性較高的操作，在臨床上越來越普遍開展，為肝病患者早期明確診斷和合理治療提供了科學(xué)依據(jù)，正確護(hù)理干預(yù)、教育評估和健康指導(dǎo)，能取得患者的信任與積極配合，可提高穿刺的成功率，降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華內(nèi)科雜志，2001，40(1):62-68.

[2]付顯華，葉雪微.26例超聲引導(dǎo)下占位性病變自動活檢槍穿刺活檢術(shù)的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2006，14(4):197.

[3]張明島.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004.128.

[4]李 亞，侯麗娟，譚有娟.肝穿術(shù)后兩種不同臥位的比較[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，1(22):6.

[5]包志英，任 珍，李惠聰.B超引導(dǎo)下肝臟穿刺術(shù)后血壓監(jiān)測頻率研究及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(12):1104.

[6]龍興軍.超聲導(dǎo)向肝組織自動活檢術(shù)的應(yīng)用研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，15(5):125-126.