晚期食管癌覆膜支架置入患者的圍手術(shù)期護(hù)理

杜 瑩，毛海洲，劉新鳳，任 靜

食管癌患者多數(shù)首發(fā)癥狀是吞咽困難[1]，確診時(shí)常已失去手術(shù)機(jī)會(huì)而不得不進(jìn)行姑息治療。金屬覆膜支架置入術(shù)用于食管癌的姑息治療目前已經(jīng)普遍開展，可以改善患者的吞咽困難癥狀，并能使生活質(zhì)量得到改善，已在臨床上廣泛應(yīng)用[2]。2007—2011年筆者所在科采用金屬覆膜支架置入術(shù)80例，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組80例。男50例，女30例；年齡42～78歲，平均60歲。均為晚期食管癌患者。

1.2 治療器械 電子胃鏡為Olympus GIF-H260型，覆膜支架選用的是南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司的食管支架，直徑18～20 mm，上端喇叭口樣擴(kuò)大或兩端球頭樣擴(kuò)大，長度有6、8、10、12、14、16、18 cm 7 種，均為覆膜支架。 其它器械還有食管支架專用釋放系統(tǒng)及吸引器、超滑導(dǎo)絲、交換導(dǎo)絲、6F導(dǎo)管，探條或球囊擴(kuò)張器。

1.3 食管支架置入方法 根據(jù)治療前檢查確定無明顯禁忌證。鏡身能通過狹窄部位者在進(jìn)鏡過程中確定狹窄部位及長度，鏡身不能通過者食管造影了解狹窄程度及長度，根據(jù)病變的長度和部位來選擇相應(yīng)的支架。術(shù)前30 min肌肉注射地西泮和山莨菪堿?；颊哐雠P在操作臺(tái)上，口咽部噴霧麻醉，除去假牙，放置牙墊，頭偏向左側(cè)。鏡身達(dá)食管癌狹窄上段，經(jīng)口腔送入導(dǎo)絲，將支架釋放器沿導(dǎo)絲送入，超過狹窄段或瘺口處，仔細(xì)調(diào)整使支架的兩端超出狹窄段兩端2 cm為宜，釋放支架，攝片記錄食管支架的位置。對于嚴(yán)重狹窄者將導(dǎo)絲通過狹窄段后，引入擴(kuò)張器，適當(dāng)擴(kuò)張狹窄段，然后再放置支架。24 h后做食管造影，了解支架位置及擴(kuò)張情況和食管通暢及瘺口封閉情況。確認(rèn)支架通暢后開始進(jìn)流質(zhì)，并觀察進(jìn)食有無嗆咳、吞咽梗阻有無改善。

1.4 結(jié)果 本組共置入支架80枚，所有支架均于X線下一次釋放成功，支架放置成功率達(dá)100%。本組術(shù)后出現(xiàn)疼痛、異物感12例，大出血1例，支架移位4例，反流性食管炎8例，食物嵌頓1例，經(jīng)積極處理與精心護(hù)理，效果滿意。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助做好各項(xiàng)檢查、標(biāo)本采集，做上消化道鋇餐或內(nèi)鏡檢查，明確診斷并確定食管狹窄的程度、長度、位置和有無合并瘺，以確定采用支架的類型、長度和內(nèi)徑。根據(jù)病變長度選擇合適的支架、對比劑等。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 術(shù)前12 h禁食、禁飲，食管潴留物較多時(shí)用鼻胃管吸出，以免術(shù)中誤吸入呼吸道，做好碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前排空膀胱，將貴重物品交給家屬等。

2.1.3 心理護(hù)理 因不能進(jìn)食，多數(shù)患者處于憂郁、恐懼或者絕望狀態(tài)，對支架置入治療方法表示懷疑。因此，護(hù)士應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)及復(fù)雜的心理過程，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，要熱情、耐心解答患者的問題，提供成功病例的聯(lián)系方式，以便患者之間交談和了解病情的改善、術(shù)后感覺等情況，增強(qiáng)患者及家屬對治療的信心。

2.2 術(shù)中配合 患者進(jìn)入治療室后，護(hù)士耐心向患者解釋操作過程和配合要點(diǎn)，以取得合作。并將患者置于操作臺(tái)，取左側(cè)臥位，雙手置于身體兩側(cè)，墊好枕頭，保持舒適體位。檢查口腔，去掉假牙，必要時(shí)拔除松動(dòng)的牙齒。建立靜脈通路，以便術(shù)中給藥，備好急救器材。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，并嚴(yán)密觀察病情變化，對年老體弱者，特別注意脈搏、血壓、面色、呼吸等變化情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 并發(fā)癥觀察與護(hù)理 ①疼痛和異物感：患者因疼痛懼怕咳嗽，可適當(dāng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，在其咳嗽時(shí)可按住患者的胸部減輕其疼痛，術(shù)后口服10%葡萄糖注射液500 ml+2%利多卡因5 ml+慶大霉素16萬U+地塞米松10 mg，以消除在食管擴(kuò)張成形術(shù)及支架置入后引起的咽部食管炎癥反應(yīng)；②出血：球囊擴(kuò)張可使狹窄段黏膜發(fā)生不同程度的損傷，出現(xiàn)輕微疼痛和少量出血，但若出血量較多、疼痛較重時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理，同時(shí)密切觀察血壓、脈搏變化，并做好心理護(hù)理，解除焦慮及恐懼心理，使其情緒穩(wěn)定，禁食；若出現(xiàn)大出血，立即給予股靜脈穿刺快速靜脈補(bǔ)充平衡液、輸血、止血?jiǎng)?、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，使出血得到有效控制；③支架移位：支架移位是較常見的并發(fā)癥，可移出病變部位，重者可脫入胃內(nèi)，上端病變可經(jīng)口脫出，向上移位可表現(xiàn)為喉部異物感、窒息感，向下多表現(xiàn)為吞咽困難重新出現(xiàn)，要注意患者的進(jìn)食情況，近期內(nèi)突然出現(xiàn)進(jìn)食困難應(yīng)警惕內(nèi)支架滑脫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，對出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，可用內(nèi)窺鏡取出重新放置；④反流性食管炎：指導(dǎo)患者少食多餐，飯后宜散步，忌煙、酒、濃茶、高脂飲食和甜食等，睡前避免過飽，進(jìn)食后抬高床頭30°；根據(jù)病情給予胃黏膜保護(hù)劑；⑤食物嵌頓：進(jìn)食大塊食物或者高纖維素食物后突發(fā)性吞咽不暢或不能下咽，多數(shù)是因?yàn)槭澄锴额D在支架上；在內(nèi)鏡下推下食物，或者用齒鉗搗碎取出；⑥穿孔、破裂：是消化道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥；若出現(xiàn)局部疼痛明顯、胸悶、氣短、呼吸困難等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，否則會(huì)導(dǎo)致縱隔膿腫或血腫，甚至引起病死等嚴(yán)重后果[3]。

2.3.2 一般護(hù)理 ①術(shù)后臥床24～48 h；②術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征、有無消化道出血或支架滑脫；③術(shù)后當(dāng)日給予抗生素預(yù)防感染，對癥治療。

2.3.3 飲食護(hù)理 ①首先認(rèn)真做好餐前指導(dǎo)、餐時(shí)監(jiān)督、餐后觀察，耐心指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)食，從進(jìn)水-流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-軟質(zhì)飲食；口服藥碾成粉劑服用[4]；②進(jìn)食時(shí)取坐位或半坐臥位，細(xì)嚼慢咽、少量多餐、餐后多飲水，以沖洗殘留在支架上的食物；忌粘性食物，如糯米制的食物，禁冷食、冷飲；③纖維素豐富的食物，如韭菜、芹菜、肉類等應(yīng)加工成食糜，吞咽食團(tuán)要小于支架內(nèi)徑，防止纖維素包繞、牽拉造成支架變形、移位、脫落；④飯后不宜平臥，散步30 min，保持情緒穩(wěn)定，睡覺前2 h禁食，抬高頭部15～30°以減少食物反流。

2.3.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后勿吸煙、飲酒，忌刺激性的食物，保持生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，指導(dǎo)正確的飲食，復(fù)查X線片，了解食管狹窄擴(kuò)張改善情況，勿用力咳嗽，以免支架移位。定期復(fù)診，了解支架內(nèi)有無肉芽生長或突出，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

[1]Sundelof M，Ringby D，Stockeld D，et al.Palliative treatment of malignant dysphagia with self-expanding metal stents:a 12-year experience[J].Scand J Gastroenterol，2007，42(1):11-6.

[2]劉 輝，于 雙，李慶平，等.食管支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華消化外科雜志，2007，6（2）:101-103.

[3]鹿詠洪，張希全.食管狹窄球囊擴(kuò)張及內(nèi)支架治療的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(1):84.

[4]潘雪玲，岳同云，李微清，等.內(nèi)支架術(shù)后聯(lián)合腔內(nèi)近距離治療晚期食管癌的護(hù)理體會(huì)[J].介入放射學(xué)雜志，2004，13(4):365.