非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)體會

朱建國，胡 波，李 輝，徐文忠，張開曉

非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù) （off-pump coroney artery hypass draft，OPCAB）是在心臟跳動情況下應(yīng)用血管移植的手段來改善冠狀動脈狹窄遠端的心肌缺血，從而改善心肌功能，具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。2004￣04—2011￣12 筆者所在醫(yī)院共實施冠狀動脈旁路移植術(shù)110例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組110例。男78例，女32例；年齡 41～82歲，平均65.5歲，其中70歲以上32例。1年以上陳舊性心肌梗死46例，3個月內(nèi)急性心肌梗死11例，并發(fā)室壁瘤2例。合并高血壓65例，糖尿病37例。射血分數(shù)41%～67%，平均57.6%。冠狀動脈造影：兩支病變58例，三支病變52例，其中左主干狹窄14例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)給予間斷吸氧及心內(nèi)科治療。術(shù)前5 d停口服阿司匹林等，改皮下注射低分子肝素。手術(shù)采用常規(guī)正中胸骨切口，同時做好不同程度的體外循環(huán)準備，取左乳內(nèi)動脈或橈動脈及大隱靜脈備用，給予肝素1 mg/kg，心包深部懸吊及紗布墊協(xié)助心臟暴露，用局部心肌固定器固定靶血管部位心肌。應(yīng)用異丙酚、β受體阻滯劑維持心率在（70±10）次/min，收縮壓（100±10） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），減小心臟跳動幅度，橡皮牽引線部分阻斷冠狀動脈近端血流，將冠狀動脈切開，必要時向腔內(nèi)送入冠狀動脈內(nèi)分流器，阻止冠脈吻合口血流，并采用生理鹽水+氧氣吹洗器以創(chuàng)造一個吻合口區(qū)的無血視野，用7-0 Prolene線做旁路遠端與冠狀動脈切口的連續(xù)吻合，遠端吻合完成后，將收縮壓降至90 mmHg，在升主動脈上側(cè)壁鉗并打孔，用6-0 Prolene線做旁路的近端與升主動脈吻合，檢查各吻合口無出血，術(shù)畢用魚精蛋白按1.5∶1中和肝素，放置引流管關(guān)胸。

2 結(jié) 果

全組共行左乳內(nèi)動脈橋吻合98支，橈動脈橋2支，大隱靜脈橋169支。遠端吻合口2～4個，平均2.3個。其中5例在術(shù)中改為體外循環(huán)輔助心臟跳動下冠狀動脈搭橋術(shù)，1例完全低溫體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)。1例在主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助下行冠狀動脈搭橋術(shù)。1例術(shù)后使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。本組病死2例。1例患者術(shù)后2 h出現(xiàn)嚴重低心排并發(fā)心律失常，搶救無效死亡。1例術(shù)后3 d出現(xiàn)ARDS，最后出現(xiàn)多臟器功能衰竭于術(shù)后15 d病死。并發(fā)癥包括：心律失常（室上速、房顫）11例，室性早搏4例，精神癥狀（煩躁、譫妄）3例，腦梗塞2例，腎功能衰竭1例，切口愈合不良3例。術(shù)后隨訪3個月至7年，2例患者死于腦血管意外，2例術(shù)后 4年再發(fā)心絞痛，全部生存患者活動耐量增加，均恢復(fù)生活自理或正常工作。

3 討 論

我國冠心病的發(fā)病率逐年上升，已成為嚴重影響勞動力和威脅生命的主要疾病。冠狀動脈旁路移植術(shù)選擇人體自身的靜脈、動脈，將主動脈的血流引向冠狀動脈狹窄以遠的缺血區(qū)域的心肌，改善心肌血液供應(yīng)，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命。目前已日趨被患者接受。

常規(guī)體外循環(huán)心臟停跳下冠狀動脈旁路移植術(shù)（CCABG）經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)已很成熟。它給外科醫(yī)師創(chuàng)造了無血的、靜止的視野，有利于進行冠狀動脈的精細吻合。但體外循環(huán)使機體處于控制性休克狀態(tài)，本身所造成的術(shù)中及術(shù)后不利因素卻無法避免。①可由補體、細胞因子、激肽原/緩激肽途徑所介導(dǎo)和激活，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，造成器官和組織損害；②體外循環(huán)導(dǎo)致機體一系列病理生理紊亂；③主動的阻斷和開放造成心肌缺血再灌注損傷；④術(shù)后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率高[1]；⑤建立體外循環(huán)的操作過程所帶來的并發(fā)癥亦不能完全避免（如主動脈出血、血氣栓等）[2]；⑥大多患者術(shù)中、術(shù)后需要輸血，可能造成相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

自從Buffolo等[3]成功開展非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）以來，已在我國以較快速度發(fā)展起來。由于OPCAB去除了體外循環(huán)本身所帶來的全身炎癥反應(yīng)，避免了對人體正常生理狀態(tài)的影響，無心肌缺血再灌注損傷，有利于保護患者的心功能，減少了術(shù)后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并發(fā)癥發(fā)生，也減少體外循環(huán)費用，大大降低輸血的可能性，縮短呼吸機輔助時間、住 ICU時間及住院時間。因而OPCAB具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，病死率低的優(yōu)點。特別是對那些不能或采用體外循環(huán)有危險的高?；颊咭约靶g(shù)后可能發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害的高?；颊邇?yōu)勢更加明顯。另外對于已存在腎損害的患者避免體外循環(huán)可以減少圍術(shù)期腎缺血的危險性。對有慢性阻塞性肺病的患者可以避免體外循環(huán)造成全身性炎性反應(yīng)及毛細血管滲出導(dǎo)致的術(shù)后肺水腫和顯著降低肺功能。

目前，盡管OPCAB已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但仍不能完全替代CCABG，在應(yīng)用時應(yīng)該注意：①在實施此種手術(shù)同時應(yīng)做體外循環(huán)準備：肝素按1 mg/kg給予，ACT>300 s；②術(shù)中心率60次/min，維持收縮壓90～110 mmHg；③減少對心臟的刺激和壓迫；④搭橋的順序也是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的因素，一般先在不搬動心臟的情況下完成乳內(nèi)動脈和前降支的吻合，然后以先前壁血管后側(cè)下壁血管的順序進行；⑤術(shù)中一旦患者發(fā)生血流動力學(xué)嚴重不穩(wěn)定、直視下心肌收縮不滿意、心電圖出現(xiàn)明顯心肌缺血表現(xiàn)、用藥物難以逆轉(zhuǎn)的低血壓、嚴重心律失常等，應(yīng)及時建立體外循環(huán)，及早減輕心臟負荷，恢復(fù)心肌供血；不應(yīng)該為了追求OPCAB的成功率而喪失挽救患者的機會；本組5例患者出現(xiàn)難以糾正的低血壓、嚴重心律失常，4例建立體外循環(huán)輔助心臟不停跳，1例低溫停跳體外循環(huán)下手術(shù)，均搶救成功；⑥主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可明顯減輕心臟做功，改善冠狀動脈系統(tǒng)的供血，改善全身循環(huán)的不足，輔助心功能的恢復(fù)，合理使用IABP有助于提高OPCAB手術(shù)的成功率[4]；本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)難以糾正低血壓，在IABP輔助下順利完成手術(shù)，1例術(shù)后出現(xiàn)低心排，經(jīng)IABP治療24 h后患者恢復(fù)良好；⑦隨著OPCAB技術(shù)的成熟，對于并發(fā)左心室室壁瘤的患者也可在非體外循環(huán)下直接進行修補，筆者對2例合并左心室室壁瘤的患者采用毛氈片縫縮修補，近期效果良好；⑧細致周密的圍手術(shù)期處理，雖然OPCAB具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點，但是術(shù)前完善的準備，術(shù)后嚴密的觀察及護理仍是手術(shù)成功的保障，術(shù)前調(diào)整好心功能，有利于手術(shù)順利進行，術(shù)前5 d停用阿司匹林改用低分子肝素可以減少術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)后積極有效的呼吸道護理可以減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，各種管道的觀察可以及時處理意外情況。

總之，OPCAB是一種安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟的手術(shù)方法，早期療效滿意，長期效果需進一步觀察。

[1]趙 艷，孫 航，揚 琴.體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)中心臟復(fù)跳困難臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008,30（19）：1865.

[2]高長青．心血管外科疾病病案分析[M]．北京：科學(xué)出版社，2005.52-53．

[3]Buffolo Ede，Andmde JCS，Braneo J NR，et al．Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass[J]．Ann Thoracic Surg，1996，61:63-66.

[4]楊寶會，趙立明，曲向林，等.主動脈內(nèi)球囊反搏在不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（5）：76.