顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)功能改變9例分析

我院自2009年01月至2012年02月共158例顱骨修補(bǔ)術(shù)者，9例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，不同于常見(jiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組顱骨缺損患者9例，男6例，女3例，年齡17～50歲，平均33．5歲。缺損部位：?jiǎn)蝹?cè)額顳頂部5例，雙側(cè)額顳部4例。缺損10cm×10cm～11cm×12cm。缺損原因：顱腦損傷去骨瓣手術(shù)。術(shù)前神志清楚7例，昏迷2例。6例生活自理，1例生活不能自理；昏迷者手術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)較差。1例昏迷患者術(shù)前出現(xiàn)慢性腦積水，余所有患者術(shù)前顱內(nèi)壓均不高，腦組織無(wú)膨出，無(wú)顱內(nèi)外感染。9例患者修補(bǔ)術(shù)前CT檢查術(shù)區(qū)腦組織均有挫傷、軟化表現(xiàn)。

2 治療方法 全部患者均采用數(shù)字電腦塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)。修補(bǔ)時(shí)機(jī)：開(kāi)顱術(shù)后＞3月8例，1例昏迷去骨瓣者術(shù)后2月出現(xiàn)腦積水，同時(shí)行V－P分流術(shù)及顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)均在全麻下經(jīng)原切口入路，于帽狀腱膜下分離顯露顱骨缺損區(qū)域，硬膜外分離顳肌，部分粘連明顯者顳肌分層切開(kāi)，部分肌肉留于硬膜上，防止腦脊液漏。徹底止血，電腦塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)。硬膜中央懸吊于鈦網(wǎng)上，顳肌呈扇形展開(kāi)縫合于骨緣骨膜上。沖洗術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血，鈦網(wǎng)外置管引流，分層縫合。其中1例術(shù)前合并腦積水同時(shí)行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后常規(guī)予止血、預(yù)防感染等治療。

3 結(jié) 果 所有患者切口一期愈合，外觀滿意，7例清醒者出現(xiàn)不同程度語(yǔ)言、記憶力、計(jì)算力下降、精神障礙加重、排尿障礙、術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)肢體功能障礙較術(shù)前加重，其中4例術(shù)前生活自理者術(shù)后生活不能自理，1例出現(xiàn)腦積水及記憶力、肢體、語(yǔ)言功能下降，2例出現(xiàn)術(shù)區(qū)頭發(fā)稀疏。2例昏迷者術(shù)后肢體活動(dòng)較術(shù)前差，頑固性癲癇發(fā)作。1例術(shù)前腦積水者術(shù)后緩解。經(jīng)隨訪6月，6例術(shù)前自理者術(shù)后神經(jīng)功能減退遠(yuǎn)期部分恢復(fù)，5例生活自理，1例不能自理；1例術(shù)后腦積水者無(wú)明顯加重，神經(jīng)功能漸達(dá)術(shù)前水平。2例昏迷者術(shù)后功能下降無(wú)好轉(zhuǎn)，癲癇發(fā)作頻繁、長(zhǎng)期植物生存。2例術(shù)區(qū)頭發(fā)稀疏者后期稍增多。

討 論

顱骨修補(bǔ)主要是恢復(fù)顱腔的生理完整性，保護(hù)患者防止意外受傷，部分患者有利于神經(jīng)功能的康復(fù)［1］。顱骨修補(bǔ)術(shù)一般采用原手術(shù)切口，鈦網(wǎng)置于顳肌下［2］，有人觀察對(duì)比顳肌下優(yōu)于顳肌外［3］。顱骨缺損并發(fā)癥主要有術(shù)后岀血、感染、皮下積液、修補(bǔ)材料外露、修補(bǔ)材料變形松動(dòng)、癲癇等［4］。我院常規(guī)鈦網(wǎng)放于顳肌下，自2009年01月至2012年02月共158例顱骨修補(bǔ)患者，9例術(shù)后出現(xiàn)新神經(jīng)功能障礙，不同于常見(jiàn)并發(fā)癥，原因分析：①該組患者殘存神經(jīng)功能差，全麻藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、失血均可加重神經(jīng)功能障礙。②該9例患者首次手術(shù)全部硬膜敞開(kāi)，修補(bǔ)前腦組織與顳肌可能形成血供關(guān)系，類似于煙霧病顳肌貼敷術(shù)，術(shù)中2例顳淺動(dòng)脈損傷出血，9例患者顳肌向中顱底側(cè)充分與硬膜分離，影響顳肌血供同時(shí)破壞殘存皮層組織血供。術(shù)后CT未見(jiàn)出血、缺血表現(xiàn)，已出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙如肢體活動(dòng)、情感障礙加重或優(yōu)勢(shì)側(cè)語(yǔ)言障礙加重，高級(jí)智商活動(dòng)降低，頭發(fā)稀疏。③術(shù)中分離動(dòng)作可能牽拉皮層及電刀、電凝可能過(guò)熱損傷皮層致術(shù)后局部皮層神經(jīng)損害出現(xiàn)癲癇及相應(yīng)神經(jīng)功能障礙加重。

我們體會(huì)：①對(duì)原發(fā)腦皮層廣泛損傷硬膜未縫合、術(shù)前神經(jīng)功能恢復(fù)差、CT／MRI顯示去骨瓣區(qū)腦組織軟化灶明顯者，考慮術(shù)前殘存皮層有部分血供可能來(lái)源于顳肌，術(shù)中損傷顳淺動(dòng)脈或顳肌與硬膜完全分離者術(shù)后皮層血供進(jìn)一步減少，神經(jīng)功能障礙加重。故對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)提倡行硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)，防止與顳肌粘連，影響后期修補(bǔ)。②對(duì)顱骨缺損者術(shù)前應(yīng)充分分析病情，對(duì)皮層廣泛挫傷患者可考慮術(shù)前行頭顱CTA［1］或MRA檢查（無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單可行），B超輔助下頸外動(dòng)脈穿刺造影，了解皮層供血（創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單），如有頸外動(dòng)脈供血者術(shù)中不分離顳肌，鈦網(wǎng)放于顳肌外，防止術(shù)后神經(jīng)功能障礙加重。③術(shù)中用低功率電刀、電凝并及時(shí)沖水降溫，禁止撕拉顳肌，防止皮層熱損傷或牽拉傷；顳肌呈扇形縫合于骨緣骨膜上，以利后期與皮層重新形成血供關(guān)系；防止顳肌回縮縮、牽拉腦皮層出現(xiàn)功能障礙、癲癇。硬膜懸吊1～3針于鈦網(wǎng)上，防止硬膜外出血、積液，影響硬膜與顳肌愈合及血供形成。

［1］ 董吉榮，胡 旭．雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)對(duì)特重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大患者的救治［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（6）：706－708．

［2］ 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì)．中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）：100－101．

［3］ 李 軍．大骨瓣減壓術(shù)后兩種顱骨修補(bǔ)方法比較［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（4）：372－374．

［4］ 蘇坐龍．顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥分析［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，17（8）：758－759．