椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)治療68例

椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（SAC）是一種起源于蛛網(wǎng)膜或脊神經(jīng)根鞘的良性病變，是引起疼痛及神經(jīng)功能障礙的原因之一。本文對2008年1月1日至2011年12月1日手術(shù)治療的68例SAC患者的臨床資料進行了分析，并對其診斷及治療方法等問題進行了一定程度的探討。

資料與方法

1 一般資料 男26例，女42例，年齡6～66歲，平均38歲，病程2個月至11年。臨床表現(xiàn)因囊腫發(fā)生的部位不同而異，頸胸段主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛和肢體痙攣、無力。腰骶段除有神經(jīng)根痛及肢體痙攣無力的表現(xiàn)外，存在大小便功能障礙。

2 影像學表現(xiàn) 本組患者術(shù)前均行MRI檢查，病變部位：頸段4例，頸胸段4例，胸段17例，胸腰段9例，腰段9例，腰骶段25例。病變累及范圍2～7個椎體。囊腫于T1像呈低信號，T2像呈高信號，其信號強度與腦脊液一致。

3 SAC的類型及術(shù)式選擇 根據(jù)術(shù)前MRI的表現(xiàn)以及術(shù)中觀察到蛛網(wǎng)膜囊腫（AC）所在部位，把SAC分為以下六型［1］：脊髓髓內(nèi)型、硬脊膜下髓外型、騎跨硬脊膜型、椎管內(nèi)硬脊膜外型、椎管內(nèi)外型及椎管內(nèi)多發(fā)型。對于不同類型的SAC采用不同的手術(shù)方法。髓內(nèi)型8例，采用脊髓背側(cè)切開，囊腫開放的方法。硬脊膜下髓外型18例，采用松解粘連蛛網(wǎng)膜，切除囊腫壁的方法。騎跨硬脊膜型3例和椎管內(nèi)硬脊膜外型35例，采用囊腫頸部結(jié)扎或游離肌肉塊填塞交通孔，囊壁緊縮縫合法。椎管內(nèi)外型6例，采用擴大椎間孔切除法。

4 療效評價 采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分［2］評估患者術(shù)后改善情況口，改善率＝ （術(shù)前分數(shù)－術(shù)后分數(shù)）術(shù)前分數(shù)×100%。評估標準：優(yōu)：75%～100%；良：50%～75% ；可：25%～50%；差：0%～25% 。

結(jié) 果

本組68例患者術(shù)后腰部酸痛癥狀均消失，19例伴有馬尾神經(jīng)刺激癥狀者于術(shù)后2～3周內(nèi)逐漸恢復，鞍區(qū)及神經(jīng)根分布區(qū)的感覺遲鈍、下肢無力者于術(shù)后2～3個月內(nèi)逐漸恢復，其中13例囊腫與神經(jīng)根緊密粘連的神經(jīng)根袖套囊腫患者術(shù)后遺留不同程度神經(jīng)根分布區(qū)感覺麻木，但不影響行走。早期的2例老齡女性患者，術(shù)后留有神經(jīng)根性疼痛，癥狀緩解不明顯，考慮可能與術(shù)中神經(jīng)根損傷有關(guān)。本組1例患者發(fā)生腦脊液漏和感染。按上述標準：優(yōu)43例，良12例，可12例，差1例。

討 論

SAC包括椎管內(nèi)硬膜外AC，椎管內(nèi)硬膜下AC，以及一種新型髓內(nèi)AC，我們所見患者各類型均有涉及，其病理表現(xiàn)和AC一致。椎管內(nèi)硬膜下AC脊髓背側(cè)和背外側(cè)常見，可多發(fā)，前面或前外側(cè)很少見，也可以與硬膜外神經(jīng)根AC相通。男女發(fā)病率相當，臨床表現(xiàn)主要取決于囊腫在椎管中的位置，囊腫位于頸段者可引起頸肩背部疼痛及雙上肢癥狀，位于胸段者可引起胸背部疼痛及雙下肢無力，而位于腰、骶部者除腰骶部疼痛外還可引起下肢痛。括約肌功能障礙多在后期發(fā)生，有些病例可出現(xiàn)排尿、排便障礙，而這種患者術(shù)后恢復時間較長。有些病人中間癥狀在體位發(fā)生改變時加重可能是囊腫的體積變化導致的或是鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到牽拉［3］。

椎管內(nèi)硬膜外AC常和蛛網(wǎng)膜下腔相通。多見于下段和背側(cè)以及腰段背側(cè)通常是在脊髓后部；其常表現(xiàn)為帶頸的膜性囊腫，通常位于神經(jīng)根的進入椎管處。在后中線處或者終絲附著處的少見，很少和椎管內(nèi)硬膜下AC相通，主要發(fā)生于青少年。沒有性別差異，臨床表現(xiàn)為肢體進行性無力，有些病人有下胸段或腹部的束帶樣疼痛，由于囊腫好發(fā)于背側(cè)，疾病的癥狀往往比影像學表現(xiàn)重，疼痛和感覺障礙是常見的表現(xiàn)，有些病人的根痛會導致脊柱側(cè)彎。囊腫本身導致的癥狀有時反而較輕，括約肌障礙較椎管內(nèi)硬膜下AC少見，椎管內(nèi)硬膜外AC可長期無癥狀，而表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎后側(cè)突。平片通?？梢园l(fā)現(xiàn)脊柱的畸形，例如骨質(zhì)的侵蝕，椎管的畸形增大，椎骨扇形邊，SAC典型的表現(xiàn)為低密度與腦脊液密度相似邊緣光滑而清晰的病灶。包膜不增強，囊腫呈髓外生長病變，囊壁不增強，囊內(nèi)容信號同腦脊液。鑒別診斷包括囊性腫瘤，室管膜囊腫，皮樣囊腫，上皮樣囊腫，脂肪瘤等。除結(jié)合有關(guān)病史如頭部外傷史、感染史、出血史外，借助MRI檢查，常是鑒別的主要手段，一般在各種參數(shù)成像中，原發(fā)性AC的信號與腦脊液比是等信號，腫瘤出血或炎癥引起的囊腫為高信號。再結(jié)合其他特點，如上皮樣囊腫可呈分葉狀，邊界欠清，常把鄰近結(jié)構(gòu)包裹而非推移。

治療上以前普遍認為，SAC的處理方法首先考慮囊腫全切，由于囊腫壁和硬膜表面粘連或者穿過神經(jīng)根，手術(shù)難度較大。對于年輕的病人和病變包括有幾個脊髓節(jié)段的患者，為了保留后椎弓以穩(wěn)定脊柱，采用椎板切開，包括半椎板切開或者半椎板切除。椎板切開是指用專用磨鉆，往復式骨鋸等器械將單側(cè)或兩側(cè)椎板和或脊突切開。切除囊腫后利用器械固定，盡量解剖復位，保留脊柱解剖學完整，這樣還有個優(yōu)點就是也不會由于疤痕組織粘連導致第二次手術(shù)過于困難。椎板切除術(shù)為了增大顯露，常常將脊突正中椎板咬除，有時候由于組織粘連不能全切囊腫內(nèi)壁，這時最好行囊腫腹腔分流術(shù)。尤其是有證據(jù)表明囊液在不斷積聚。術(shù)中肉眼可見囊腫近似透明，圓形，橢圓大小不等。還可以隨呼吸變化大小。如囊腫階段較長需切除的話，為保證脊柱穩(wěn)定性，防止脊柱后期發(fā)生后凸或側(cè)彎畸形，可采取釘棒內(nèi)固定及椎間植骨融合。

［1］ 戚 繼，楊 俊，王貴懷．椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的臨床特點和手術(shù)方法的探討［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（6）：526－528．

［2］ Robinson Y，Reinke M，Haschtmann D，et al．Spinal ex－tradural meningeal cyst with spinal stnosis［J］．Spinal Cord，2006，44：457－460．

［3］ 劉 輝．椎管內(nèi)硬膜外脊膜囊腫的顯微外科治療［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2008，24：728－730．