腹腔鏡下全子宮切除560例術(shù)后并發(fā)癥分析

腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在婦科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。本研究對(duì)我院560例腹腔鏡下全子宮切除（TLH）患者中53例并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理方法進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2004年8月至2011年12月中行TLH 560例，平均年齡45．32歲，其中，子宮＞妊娠2個(gè)月者439例，子宮＞妊娠3個(gè)月者16例，其余子宮均小于2個(gè)月妊娠大小。均無(wú)嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，曾有下腹部手術(shù)史45例。

2 方 法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患者取膀胱截石位，頭低足高，術(shù)中留置尿管，臍部進(jìn)氣針，氣腹壓力在12～13mmHg。以4點(diǎn)式進(jìn)行手術(shù)，按TLH常規(guī)操作，術(shù)中使用單雙極電凝刀。術(shù)后使用頭孢二代抗生素預(yù)防感染，一般術(shù)后5～8d出院。

結(jié) 果

560例TLH手術(shù)中53例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率9．46%，陰道出血2．14%，氣腫0．54%，消化道損傷0．54%，輸尿管損傷0．54%，輸尿管結(jié)扎0．18%，膀胱陰道瘺0．36%，腹腔膿腫0．72%，肩痛1．79%，腹腔內(nèi)大出血0．18%，切口感染1．61%，陰道殘端感染0．54%，腹腔包塊形成0．36%。

討 論

1 出血：出現(xiàn)腹壁血管損傷出血9例，均為穿刺時(shí)腹壁血管損傷，經(jīng)腹壁全層縫合后加壓包扎止血。術(shù)后殘端出血3例，為陰道少量反復(fù)出血、每日30ml左右，給予抗炎、云南白藥局部外敷及口服后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后3d出現(xiàn)腹腔大量出血致失血性休克，急診行剖腹探查術(shù)，見(jiàn)子宮動(dòng)脈殘端活動(dòng)性出血，給予縫扎止血、共計(jì)腹腔出血量約2500ml。分析原因患者系2型糖尿病，術(shù)后血糖控制不佳，最高達(dá)到22mmol／L，合并感染，致子宮動(dòng)脈殘端焦痂脫落所致。

2 氣腫：本研究2例為腹膜外氣腫，氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔，注氣時(shí)造成；1例為皮下氣腫，因穿刺切口較大、漏氣，巾鉗將皮膚對(duì)夾阻止了漏氣，但氣腹壓力大，氣體通過(guò)皮下進(jìn)入形成全身皮下氣腫，致Ⅰ型呼衰，術(shù)后2d自然吸收好轉(zhuǎn)。

3 消化道損傷：胃損傷1例，為氣腹針穿刺進(jìn)入胃內(nèi)，以為氣腹形成，將10mm穿刺鞘穿刺進(jìn)入胃內(nèi)，發(fā)現(xiàn)后改中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)行胃損傷修補(bǔ)術(shù)。腸道損傷2例，均為助手操作時(shí)使用吸引器頭用力不當(dāng)導(dǎo)致腸壁撕裂傷，1例鏡下縫合，1例鏡下電凝止血。

4 輸尿管損傷：國(guó)外有報(bào)道TLH時(shí)輸尿管損傷的發(fā)生率1%［1］。TLH時(shí)輸尿管損傷多在處理子宮血管時(shí)電熱損傷所致。研究表明，雙極電凝時(shí)距離電極1cm的周?chē)M織溫度升高可超過(guò)40℃［1］，因此認(rèn)為雙極電凝時(shí)器械與輸尿管之間的距離不得＜1cm，且電凝時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)或分離出輸尿管再以雙極電凝止血。我院1例為雙側(cè)輸尿管損傷，2例為單側(cè)輸尿管損傷，均為子宮孕3＋月大，處理子宮血管時(shí)損傷。1例輸尿管膀胱吻合術(shù)。2例置輸尿管支架，3月后拔出支架好轉(zhuǎn)。1例為右側(cè)輸尿管結(jié)扎，術(shù)后第2天剖腹探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)為縫扎子宮動(dòng)脈時(shí)將輸尿管一并縫合，解除結(jié)扎后患者腰痛消失。

5 膀胱陰道瘺：二次開(kāi)腹進(jìn)行膀胱陰道瘺修補(bǔ)時(shí)發(fā)現(xiàn)為縫合陰道殘端的1號(hào)可吸收線在縫合過(guò)程中直接將陰道壁與膀胱縫合且穿透膀胱粘膜層，當(dāng)時(shí)在陰道縫合時(shí)力求要將盆底腹膜關(guān)閉，氣腹消失后膀胱塌陷未引起重視所致。

6 腹腔膿腫：本研究2例為陰道殘端膿腫，在B超引導(dǎo)下穿刺引流膿液積極抗感染治療后痊愈，2例為腸間膿腫，其中1例二次開(kāi)腹清理部分腸間膿液、術(shù)后支持、加大抗感染力度后好轉(zhuǎn)，另1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)較早積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。原因?yàn)樾g(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4～5h，圍手術(shù)期未用抗生素。

7 肩痛：有報(bào)道肩背痛與CO2氣體相關(guān)［2］。另有報(bào)道［3］術(shù)中采取頭低臀高位者術(shù)后肩痛發(fā)生率較高。腹腔內(nèi)積液及沖洗液與術(shù)后肩痛有相關(guān)性［4］。延長(zhǎng)吸氧能降低術(shù)后肩痛的發(fā)生率和疼痛程度［5］。也有報(bào)道，手術(shù)結(jié)束時(shí)腹腔注入平衡鹽液體，再吸盡沖洗液，可減少肩痛的發(fā)病率。我院發(fā)生肩痛10例。7例雙側(cè)肩痛，3例右側(cè)肩痛明顯?？紤]與CO2氣體、術(shù)后未放置引流管有關(guān)，口服消炎痛后癥狀逐漸消失。

8 切口感染：本研究6例因術(shù)中器械反復(fù)進(jìn)出腹腔刺激導(dǎo)致術(shù)后主操作切口感染，3例因縫合過(guò)程中未將皮下血管關(guān)閉，導(dǎo)致皮下小血腫形成繼發(fā)感染，發(fā)現(xiàn)后堅(jiān)持換藥傷口愈合。

9 陰道殘端感染：本研究3例，檢查陰道殘端紅腫、縫合線部分脫落，給予局部處理、抗感染后好轉(zhuǎn)。

10 腹腔包塊形成：本研究2例。術(shù)后形成輸卵管卵巢囊腫，患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹，檢查見(jiàn)為單側(cè)附件包塊形成，2例患者經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)證實(shí)為輸卵管卵巢囊腫，且腹腔粘連較重。

從本研究看出，TLH并發(fā)癥與以下因素有關(guān)：①與手術(shù)難度有關(guān)：TLH屬腹腔鏡手術(shù)中難度較高的手術(shù)。②與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)：有報(bào)道腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足1年者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者［1］。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥幾乎均發(fā)生于我院開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)初期3年內(nèi)。③與病例選擇、手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)：如既往有腹部手術(shù)史、嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、子宮過(guò)大等導(dǎo)致手術(shù)難度增加可致臟器損傷的幾率增加；手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則CO2的吸收時(shí)間延長(zhǎng)。④與術(shù)后觀察護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)后的觀察及護(hù)理缺乏專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，導(dǎo)致早期出現(xiàn)的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。⑤與圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素有關(guān)，經(jīng)后期觀察，圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素后不但縮短了抗生素的使用時(shí)間，同時(shí)感染病例也明顯減少。

TLH并發(fā)癥的原因有患者本身的原因，也有儀器設(shè)備和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與操作技巧的原因。為了減少手術(shù)損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，需要加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師操作的培訓(xùn)，選擇適合病例，或選擇手術(shù)醫(yī)師熟練的手術(shù)方式才能保證TLH的效果，從而達(dá)到微創(chuàng)的目的。

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