身體約束的循證護(hù)理實(shí)踐

尹華華，胡 雁

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，重慶 400038;2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

身體約束常作為一種醫(yī)療輔助措施用來(lái)維護(hù)患者安全及預(yù)防意外事件的發(fā)生。據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心2002 年統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院住院患者中身體約束率約為3.4%～21.0%(平均10.0%)，約束時(shí)間為2.7～4.5 d;長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中(如老人院)的患者約束率約為12%～47%(平均27%)，1 年隨訪顯示，約束時(shí)間為1～350 d，其中一項(xiàng)研究報(bào)道顯示，平均約束天數(shù)高達(dá)86.5 d，32%的患者至少每個(gè)月有20 d 被約束。這些結(jié)果揭示有較多的醫(yī)院患者及長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的居住者被使用身體約束。長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的約束使用率明顯高于醫(yī)院［1］。然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明，身體約束的使用會(huì)帶來(lái)很多生理、心理以及社會(huì)方面的不良后果，因此已受到很多國(guó)家的學(xué)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及政府部門(mén)的重視，人們開(kāi)始重新審視使用身體約束的原因、效果及其給患者帶來(lái)的后果［2］?，F(xiàn)將身體約束的指征、方法、護(hù)理措施、約束所導(dǎo)致的并發(fā)癥及預(yù)防措施的循證護(hù)理實(shí)踐報(bào)道如下。

1 護(hù)理問(wèn)題

1.1 身體約束的指征是什么?

1.2 身體約束的方法有哪些?

1.3 約束患者應(yīng)如何觀察及護(hù)理?

1.4 如何預(yù)防約束并發(fā)癥的發(fā)生?

2 檢索證據(jù)

以中文檢索關(guān)鍵詞“身體約束、護(hù)理”，英文檢索關(guān)鍵詞“physical restraint，management”檢索該領(lǐng)域相關(guān)的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證資源。主要檢索澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。共檢索到相關(guān)的臨床指南1篇，臨床最佳實(shí)踐5 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇。有關(guān)約束護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容主要來(lái)自JBI 的3 篇相關(guān)證據(jù)總結(jié):約束的標(biāo)準(zhǔn)［3］;約束的使用［4］;約束相關(guān)臨床信息［5］;以及JBI 的最佳實(shí)踐信息冊(cè):“身體約束:在急癥醫(yī)院及照護(hù)機(jī)構(gòu)的應(yīng)用”［1，6］。

3 證據(jù)內(nèi)容

3.1 約束的定義 約束是指限制個(gè)人自由活動(dòng)的措施，通過(guò)采用施加在人體或放置在人體附近而此人又無(wú)法控制或輕易去除的工具或設(shè)備，以達(dá)到限制人體自由活動(dòng)的目的。約束包括身體約束和化學(xué)約束，前者指通過(guò)約束帶、約束手套等工具約束個(gè)體的活動(dòng)，后者指使用鎮(zhèn)靜藥物，如抗精神病藥、抗抑郁藥、β-受體阻斷劑、抗驚厥藥、抗焦慮藥等藥物限制個(gè)體的自由活動(dòng)［4-5］。此外，隔離(seclusion)也可以被看作約束的一種形式，指把服務(wù)對(duì)象獨(dú)立安置于單獨(dú)的房間，防止他們離開(kāi)。

3.2 約束的原因和指征 保證服務(wù)對(duì)象或其他人的安全是是否采用約束的重要原因［3］。因此，約束通常只能在避免或防止傷害或通過(guò)其他方法不能使治療順利進(jìn)行的情況下才能使用。此外，約束需要在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行，而且停止得越早越好［4］。最常見(jiàn)的需使用約束的原因是患者的因素，包括保證患者的安全，如防止跌倒、管理易激惹的狀況如有心理疾患、進(jìn)行行為控制、預(yù)防走失以及提供身體支持。約束同樣也可用于在工作人員缺乏的情況下保證治療順利進(jìn)行以及保持社會(huì)環(huán)境的安定(Ⅰ級(jí)證據(jù))［1，5］。沒(méi)有足夠的證據(jù)表明，隔離和約束能有效管理有暴力傾向和分裂行為的精神病患者，因此，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)用隔離或約束時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎［4］。醫(yī)院和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)約束的應(yīng)用均較多，但其使用約束的原因有一定差異。醫(yī)院中被約束的患者多為認(rèn)知障礙、行為紊亂、臥床不起或有摔倒危險(xiǎn)的患者。其目的是通過(guò)身體約束對(duì)患者的行為進(jìn)行控制，或在強(qiáng)制治療執(zhí)行時(shí)應(yīng)用，防止患者阻礙治療，同時(shí)也可用于護(hù)理人員不足時(shí)維持環(huán)境安全，以免其他患者受到干擾。如重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)使用約束的目的是防止患者由于煩躁不安和鎮(zhèn)靜劑劑量的減少而導(dǎo)致的自行拔管事件。而長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)被約束的以虛弱老年人、大小便失禁和日常生活起居不能獨(dú)立者為主［1］。

3.3 約束管理的相關(guān)規(guī)范和法規(guī) 各國(guó)對(duì)約束并發(fā)癥的預(yù)防采取了相應(yīng)的措施。如加拿大國(guó)會(huì)2001 年批準(zhǔn)第85 號(hào)《減少患者約束法》規(guī)定，應(yīng)提倡盡量用替代方法減少約束的使用;保證約束的正確和安全;有適當(dāng)?shù)挠涗?，必要時(shí)要求報(bào)告約束部位的具體情況。此外，醫(yī)院還必須制定一系列配套政策，如減少身體約束的措施，對(duì)員工實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，以及管理身體約束措施實(shí)施的質(zhì)量等。美國(guó)醫(yī)院評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO)鼓勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定身體約束規(guī)范，希望通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，在建立良好的患者安全環(huán)境的同時(shí)，限制身體約束的使用。

3.4 身體約束的裝置 身體約束的裝置包括皮制或棉質(zhì)的腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)約束帶、約束大單、軟帶或背心、連指手套、骨盆帶、衣服或背帶、輪椅安全帶和床欄等［4］。

3.5 身體約束的實(shí)施

3.5.1 評(píng)估 實(shí)施約束前應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行全面評(píng)估，包括:①明確服務(wù)對(duì)象身體、文化、心理、社會(huì)及安全的需求和相關(guān)的約束史;②明確服務(wù)對(duì)象或其他人如果不應(yīng)用約束可能導(dǎo)致的健康或安全隱患;③綜合評(píng)估與約束使用有關(guān)的危險(xiǎn)因素;④評(píng)估約束使用的頻率和期間;⑤評(píng)估限制范圍最小的約束類(lèi)型。注意在評(píng)估時(shí)應(yīng)尊重服務(wù)對(duì)象的尊嚴(yán)、隱私、文化背景和個(gè)人權(quán)利［3］。

3.5.2 知情同意 約束如同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他侵襲性診斷和治療手段一樣，需執(zhí)行知情同意程序［3］。由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者或其親屬就患者所需要進(jìn)行身體約束的原因、實(shí)施方法等進(jìn)行告知，并通過(guò)提問(wèn)，確保患者真正理解。但在緊急情況下，如患者存在因認(rèn)知紊亂、行為失控而導(dǎo)致的跌倒、自傷、拔管和拒絕治療等可能性時(shí)，其親屬尚未出現(xiàn)或無(wú)法聯(lián)系等特殊情況時(shí)，按照各國(guó)法律規(guī)定的緊急避險(xiǎn)原則，可以先實(shí)施身體約束以應(yīng)對(duì)緊急情況，知情同意程序在之后補(bǔ)上。加拿大國(guó)會(huì)2001 年批準(zhǔn)的《減少患者約束法案》規(guī)定:醫(yī)院使用身體約束時(shí)必須經(jīng)知情同意。有決策能力的患者應(yīng)該有知情同意權(quán)，如果患者沒(méi)有決策能力(例如精神病患者、癡呆患者和兒童)，則由其家屬或法定代理人簽署實(shí)施約束的知情同意書(shū)。當(dāng)患者認(rèn)為醫(yī)院進(jìn)行沒(méi)有必要的身體約束時(shí)，有權(quán)拒絕。急診患者也要求執(zhí)行知情同意，但程序上可以簡(jiǎn)單一些［7］。另一方面，約束需要合法的醫(yī)囑和處方。有些國(guó)家或地區(qū)明確要求身體約束須有醫(yī)師處方和醫(yī)囑，有些要求有明確執(zhí)業(yè)資格的專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)具約束醫(yī)囑，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)(注冊(cè))護(hù)士;有些則規(guī)定醫(yī)師開(kāi)具約束醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行約束醫(yī)囑。

3.5.3 選擇適當(dāng)?shù)募s束裝置 應(yīng)根據(jù)不同的患者或約束目的選擇相應(yīng)的約束裝置，并正確應(yīng)用［4］。醫(yī)院和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)所使用的約束裝置不盡一致。在急癥醫(yī)院，3 種最普遍使用的約束裝置分別是:手腕、腰部和胸部的約束帶。而在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，最常用的約束裝置是背心式和腰部的約束帶［1］。約束背心和床欄與約束并發(fā)癥密切相關(guān)，應(yīng)慎重使用［8］。

3.5.4 對(duì)約束患者的護(hù)理［3］應(yīng)用約束時(shí)應(yīng)意識(shí)到與約束有關(guān)的潛在的危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。具體包括:①對(duì)接受約束的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，確?；颊叩陌踩土己眯袨椤＂谠诩s束時(shí)采取一些促進(jìn)舒適睡眠、營(yíng)養(yǎng)、排泄等的措施以保證服務(wù)對(duì)象的最大舒適度。③采取一定的方法使服務(wù)對(duì)象的注意力向約束可以使自己獲利或有利于治療行為方面轉(zhuǎn)變，以減少其對(duì)約束的敵對(duì)情緒。如果可能可以采取一些替代方法。④在約束的過(guò)程中及時(shí)評(píng)估其使用情況及效果，必須每4 小時(shí)觀察1 次身體約束可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并進(jìn)行記錄。如果是煩躁患者必須增加觀察的頻率(C 級(jí)推薦)。評(píng)估對(duì)約束的需求，是否可以停用約束或采取其他替代措施。身體約束醫(yī)囑有效時(shí)限一般在24 h 內(nèi)，且必須每8 小時(shí)重新評(píng)估停止約束或減少約束的可能性(C 級(jí)推薦)［9］。⑤做好護(hù)理記錄，包括對(duì)服務(wù)對(duì)象行為的評(píng)估;導(dǎo)致對(duì)約束需求的健康問(wèn)題(約束的使用原因);使用約束后可能惡化的健康問(wèn)題;對(duì)約束的知情同意;約束的使用時(shí)間及期限;在使用約束期間對(duì)服務(wù)對(duì)象或其他人員所采取的保護(hù)措施;誰(shuí)提出使用約束的建議等。在記錄中應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私。

3.5.5 加強(qiáng)對(duì)特殊患者的管理［6］①對(duì)認(rèn)知障礙的患者:床旁應(yīng)有明顯標(biāo)志表明日期和分管護(hù)士姓名;反復(fù)讓患者熟悉環(huán)境;鼓勵(lì)患者攜帶自己熟悉的物品并放于床旁;加強(qiáng)與患者的溝通;播放輕柔的背景音樂(lè);病床、輪椅和患者手腕有明顯標(biāo)記;病房?jī)?nèi)放置電視或收音機(jī);去除引起患者躁狂的因素;廁所標(biāo)志用圖形表示;將認(rèn)知障礙的患者安置在靠近護(hù)士站的房間。②容易跌倒患者:應(yīng)有明顯標(biāo)記;進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估;提供預(yù)防跌倒訓(xùn)練。③對(duì)容易迷失的患者:保留其照片，便于尋找時(shí)用;入院時(shí)做好評(píng)估，便于及早預(yù)防;給患者穿特殊顏色病服，便于辨認(rèn);建立全院性患者迷失報(bào)警系統(tǒng)，便于發(fā)動(dòng)全院人員幫助尋找;大門(mén)出入口應(yīng)有監(jiān)測(cè)及警報(bào)系統(tǒng);衣服上有明顯識(shí)別標(biāo)志;夜間關(guān)閉大門(mén);設(shè)計(jì)室內(nèi)庭臺(tái)或花園，且靠近安全出口;為患者提供活動(dòng)和娛樂(lè)項(xiàng)目;在走廊的兩頭安排活動(dòng)區(qū)域，對(duì)容易夜間出現(xiàn)迷失行為的患者提供系統(tǒng)的夜間護(hù)理。④對(duì)有拔管等拒絕治療傾向的患者:盡量使用肌內(nèi)注射代替靜脈滴注;引流管包上包布以防拉扯;用厚的無(wú)手指套替代手腕約束帶以避免拔管;在患者手里放置棉織物包裹的圓形泡沫軟墊以保護(hù)醫(yī)療設(shè)備不受拉扯。⑤對(duì)激動(dòng)或躁動(dòng)患者:病房?jī)?nèi)放置搖椅或斜躺椅;播放輕柔的音樂(lè);提供電視或收音機(jī)等分散注意力的裝置。⑥對(duì)行走困難患者:提供理療或作業(yè)治療;加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練;教授安全移動(dòng)技術(shù);地板或走道采用防滑措施;鼓勵(lì)和指導(dǎo)其使用行走輔助工具;選擇防滑的鞋和拖鞋。

3.6 身體約束的并發(fā)癥 盡管約束可以對(duì)患者進(jìn)行行為控制，提供身體支持，防止患者出現(xiàn)意外拔管、走失、跌倒、傷人和傷己等事件，但身體約束卻又可能增加患者跌倒、嚴(yán)重?fù)p傷甚至病死的危險(xiǎn)，可能延長(zhǎng)住院周期(Ⅰ級(jí)證據(jù))［3，5，8］。約束給患者造成的傷害包括生理和心理社會(huì)層面。

3.6.1 生理?yè)p傷 使用身體約束所導(dǎo)致的生理?yè)p傷包括直接損傷和間接損傷。其中直接損傷是由于約束過(guò)緊和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，外部壓力直接導(dǎo)致的組織損傷如皮膚的破損，擦傷等。直接損傷包括:①神經(jīng)損傷，主要由背心式和手腕式約束聯(lián)合應(yīng)用而造成。床頭抬高時(shí)，向下拉的腕部約束帶導(dǎo)致背心約束帶向上壓住腋窩，因而對(duì)遠(yuǎn)端臂叢神經(jīng)造成壓迫。②缺血性損傷:如用皮革帶約束雙手48 h 后導(dǎo)致雙手內(nèi)在肌的缺血性孿縮。③其他:例如頸部受壓引起的窒息、對(duì)抗身體約束的激惹行為導(dǎo)致的急性死亡以及被約束的患者身體被卡在床墊與床欄間所導(dǎo)致的死亡等。身體約束所致的間接損傷是指非直接損傷導(dǎo)致的不良后果，與強(qiáng)迫制動(dòng)有關(guān)，主要包括住院周期、醫(yī)院感染發(fā)生率，壓瘡發(fā)生率、墜床發(fā)生率和病死率的增加［1，4，8］。

3.6.2 心理、社會(huì)傷害 約束可導(dǎo)致社會(huì)行為、認(rèn)知及行為能力的降低［4］。有些約束不但未達(dá)到預(yù)期目的，反而增加了意外的發(fā)生，造成患者尊嚴(yán)與認(rèn)知的紊亂［1］。在使用身體約束的過(guò)程中存在不自覺(jué)的傷害，而且會(huì)使患者產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng)，使一個(gè)完整的人失去尊嚴(yán)。在對(duì)經(jīng)歷過(guò)身體約束的患者和家屬的質(zhì)性研究的訪談中，患者主要表述了行為上受限制和不舒適兩方面的感受:“就像被監(jiān)禁了一樣”，“如同籠中之鳥(niǎo)”，“像騾子一樣被套上了套索”，“這是給瘋子用的，我又不是瘋子”等。此外，患者還表達(dá)了在約束過(guò)程中所經(jīng)歷的害怕、焦慮及憤怒的感覺(jué)。家屬則表現(xiàn)出憤怒與難過(guò)，“我氣得把約束帶解下來(lái)扔了……”，還表達(dá)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施約束的方式的憤怒，“他們走進(jìn)來(lái)什么也不說(shuō)就動(dòng)手把患者約束起來(lái)了”等。家屬還表達(dá)了看到親人被約束后的內(nèi)心的難受:“看到他被捆綁起來(lái)，我哭了，我感到內(nèi)疚……”這些都體現(xiàn)出約束對(duì)患者及其家屬所造成的不容忽視的心理及社會(huì)層面的傷害。

3.7 減少身體約束的策略

3.7.1 加強(qiáng)教育及培訓(xùn) 一方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)。所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)具有對(duì)工作人員進(jìn)行約束使用的培訓(xùn)政策(B 級(jí)推薦)［5］。培訓(xùn)方式主要包括在職教育、課件、研討班、講座、強(qiáng)制和義務(wù)學(xué)習(xí)、觀看多媒體節(jié)目或錄像等。也有文獻(xiàn)報(bào)道，在新職工教育中加入約束教育內(nèi)容。時(shí)間從數(shù)小時(shí)到2 d，次數(shù)可多達(dá)10 次，共持續(xù)4 個(gè)月。培訓(xùn)可以在某一機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行，也有的是在多個(gè)機(jī)構(gòu)中合作進(jìn)行。內(nèi)容主要包括身體約束的影響、患者的權(quán)利和自主性、約束所引發(fā)的特殊的行為問(wèn)題(如躁動(dòng)、走失、拒絕治療、墜床和翻身障礙等)、約束的替代方法等。對(duì)護(hù)士所進(jìn)行的關(guān)于約束危險(xiǎn)性及使用替代措施的教育培訓(xùn)項(xiàng)目可減少約束的應(yīng)用以及患者被約束的時(shí)間(Ⅲ級(jí)證據(jù))［5］。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的相關(guān)健康教育和指導(dǎo)，包括該患者需要身體約束的理由、身體約束的措施和解除條件(C 級(jí)推薦)［9］。鼓勵(lì)家庭成員參與到減少約束的方案中，包括告知家屬減少約束的意義，讓家屬參加相關(guān)的教育項(xiàng)目等。對(duì)有迷失行為者、移動(dòng)不安全者、躁動(dòng)者、容易跌到者等制定專(zhuān)門(mén)的教育方案［6］。

3.7.2 采用身體約束的替代方法 身體約束不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，且應(yīng)在最后才考慮使用(Ⅰ級(jí)證據(jù))［5］。應(yīng)盡量采用其他措施替代身體約束。可替代約束的措施包括(Ⅳ級(jí)證據(jù))［1，4］。①改善環(huán)境:改善照明;使照明設(shè)備的開(kāi)關(guān)容易觸及;采用防滑地板;家具放置位置合理;鎖住出口;走廊兩端留出活動(dòng)區(qū);改革病房設(shè)計(jì)，使護(hù)士容易觀察到患者的狀況。②加強(qiáng)床單位安全設(shè)施:采用中間下凹式床墊;使用靠墊幫助放置體位;用長(zhǎng)枕防止患者墜床;地板上加地墊;床旁地板上加防滑條;調(diào)低床的高度;降低床欄;讓呼叫鈴可見(jiàn)可及;去除床輪;床旁放置椅子或床旁柜。③坐姿及體位支持:抬高扶手和椅背;撤掉椅子的滑輪;椅周墊軟枕等特制設(shè)施。④患者培訓(xùn):進(jìn)行預(yù)防跌到的康復(fù)練習(xí);進(jìn)行安全移動(dòng)練習(xí);進(jìn)行起夜活動(dòng)練習(xí);采用個(gè)體和群體訓(xùn)練的方式。⑤如廁和失禁患者護(hù)理:增加關(guān)于如廁需求的征詢(xún);幫助患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣;改進(jìn)便后清洗設(shè)施;加強(qiáng)對(duì)失禁患者的評(píng)估;設(shè)置醒目的廁所標(biāo)記;應(yīng)用床旁坐便器。⑥護(hù)理管理方面的改進(jìn):增加監(jiān)測(cè)頻率;及時(shí)發(fā)現(xiàn)行為改變的征兆;適當(dāng)增加人力;了解患者起居的個(gè)人習(xí)慣;患者移動(dòng)和活動(dòng)時(shí)護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助和觀察;鈴繩應(yīng)伸手可及;高?；颊邞?yīng)安置在靠近護(hù)士站的房間;盡早去除插管及減少靜脈給藥。⑦心理社會(huì)方面:鼓勵(lì)親人陪護(hù);主動(dòng)傾聽(tīng);增加巡視;鼓勵(lì)護(hù)患溝通;盡快熟悉患者;對(duì)患者的撫觸及按摩;放松技術(shù);減少房間噪聲。⑧生理上的替代措施:減少疼痛;按時(shí)給藥;改善失眠。⑨報(bào)警系統(tǒng)方面:在認(rèn)知障礙患者床椅及手腕上系響鈴;在出口處設(shè)置報(bào)警，并采用電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

3.7.3 其他措施［6］①機(jī)構(gòu)整體治理:建立一個(gè)多學(xué)科專(zhuān)家組成的約束專(zhuān)家委員會(huì)，對(duì)約束相關(guān)的政策、制度進(jìn)行修訂。②明確目標(biāo):以減少約束為目標(biāo)，或?qū)⒓s束作為最后的選擇，并嚴(yán)格制訂其使用指征。③改革實(shí)施約束的醫(yī)囑:限制身體約束的醫(yī)囑的最長(zhǎng)約束時(shí)間(一般為24 h)。④循序漸進(jìn):減少身體約束應(yīng)循序漸進(jìn)，且應(yīng)針對(duì)個(gè)體情況采取必要的措施，對(duì)活動(dòng)自如的患者可去除約束，但要注意其可能出現(xiàn)走失的情況。⑤制定約束計(jì)劃:制定約束計(jì)劃并記錄約束使用的過(guò)程。⑥聘請(qǐng)約束管理專(zhuān)家:由約束管理專(zhuān)家與護(hù)士共同制定或解除約束方案，并進(jìn)行約束患者跟蹤回訪，或制定約束替代方案。⑦患者評(píng)估:應(yīng)用相應(yīng)的表格，通過(guò)對(duì)患者的全面評(píng)估來(lái)了解患者的活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、坐起和站立的平衡性、步態(tài)等以衡量身體約束的必要性。

4 小結(jié)

根據(jù)以上證據(jù)，應(yīng)對(duì)使用身體約束的患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括精神和身體狀況，明確約束指征，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行約束的知情同意，選擇合適的約束器具，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。包括:①全面評(píng)估患者的狀況，包括其心理、生理狀況、社會(huì)文化背景等，了解其發(fā)生行為異常的原因，明確需要約束的理由，選取最適宜的約束方式，并考慮約束可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，制定預(yù)防措施。如考慮到雙層手腕約束可能會(huì)導(dǎo)致組織損傷及受壓，因此在約束時(shí)應(yīng)加墊，并定時(shí)檢查被約束手腕的血運(yùn)情況，必要時(shí)進(jìn)行短時(shí)的松解。②對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕反感情緒，給家屬講解約束的必要性及方法，獲得患者及家屬的理解及支持，并簽署知情同意書(shū)。③采用雙重腕帶時(shí)應(yīng)加墊，保護(hù)被約束處的皮膚，視情況酌情使用適量鎮(zhèn)靜劑，獲得患者的配合。觀察患者全身情況及被約束的手腕部的情況1 次/h，及時(shí)詳細(xì)記錄約束情況，定時(shí)松解約束。注重在約束過(guò)程中對(duì)患者的關(guān)心及心理支持。④每8 小時(shí)對(duì)患者的狀況進(jìn)行全面評(píng)估，以判定是否需要終止約束。控制約束時(shí)間在24 小時(shí)內(nèi)。

附1:所依據(jù)的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)(NHMRC，1999)

Ⅰ級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià);

Ⅱ級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)密的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);

Ⅲ.1 級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)嚴(yán)密的類(lèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);

Ⅲ.2 級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自有對(duì)照組的隊(duì)列研究、病例對(duì)照分析研究，或時(shí)間序列研究;

Ⅲ.3 級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自設(shè)有歷史對(duì)照的比較性研究，或無(wú)對(duì)照的時(shí)間序列研究。

Ⅳ級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自個(gè)案分析。

附2:所依據(jù)的推薦意見(jiàn)的分級(jí)系統(tǒng)(Cochrane 方法學(xué)，1999)［9］

A 級(jí):隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述及單個(gè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

B 級(jí):隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述、單個(gè)的隊(duì)列研究、案例對(duì)照的系統(tǒng)綜述、單個(gè)的案例對(duì)照研究。

C 級(jí):質(zhì)量較差的隊(duì)列研究和案例對(duì)照研究。

D 級(jí):專(zhuān)家意見(jiàn)。

［1］The Joanna Briggs Institute.Physical restraint-part 1:use in acute and residential care facilities［J］.Best Practice:evidence based practice information sheets for health professionals，2002，6(3):1-6.

［2］夏春紅，李崢.身體約束在老年病人護(hù)理中使用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2007，21(8A):1990-1992.

［3］The Joanna Briggs Institute.Restraint Standards［S］.Evidence Summaries，15/04/2009.

［4］The Joanna Briggs Institute.Lea-Ellen Schneller B Pharm FACPP.Use of restraint.Evidence Summaries.08/04/2010.

［5］The Joanna Briggs Institute.Jayasekara，Rasika.Restraint:clinician information.Evidence Summaries.21/10/2009.

［6］The Joanna Briggs Institute.Physical restraint-part 2:minimization in acute and residential care facilities［J］.Best Practice:evidence based practice information sheets for health professionals，2002，6(4):1-6.

［7］Patient Restraints Minimization Act，2001［EB/OL］.http://www.canlii.org/en/on/laws/stat/ so-2001-c-16/ latest/ so-2001-c-16.html

［8］Evans D，Wood J，Lambert L.Patient injury and physical restraint devices:a systematic review［J］.J Adv Nurs，2003，41 (3):274-282.

［9］Maccioli GA，Dorman T，Brown BR，et al.Clinical practice guidelines for the maintenance of patient physical safety in the intensive care unit:use of restraining therapies-American College of Critical Care Medicine Task Force 2001-2002［J］.Crit Care Med，2003，31(11):2665-2676.

身體約束的循證護(hù)理實(shí)踐測(cè)試題(單選題25 題)

1.下列有關(guān)約束的描述，錯(cuò)誤的是

A.身體約束常作為一種醫(yī)療輔助措施用來(lái)維護(hù)患者安全及預(yù)防意外事件的發(fā)生

B.約束是指限制個(gè)人自由活動(dòng)的措施，通過(guò)采用施加在人體或放置在人體附近而此人又無(wú)法控制或輕易去除的工具或設(shè)備，以達(dá)到限制人體自由活動(dòng)的目的

C.把服務(wù)對(duì)象獨(dú)立安置于單獨(dú)的房間，防止他們離開(kāi)不屬于約束

D.使用鎮(zhèn)靜藥物，如抗精神病藥、抗抑郁藥等藥物限制個(gè)體的自由活動(dòng)也是約束的一種形式

E.通過(guò)約束帶、約束手套等工具約束個(gè)體的活動(dòng)屬于身體約束

2.采用約束最重要的原因是

A.節(jié)省護(hù)理人力

B.便于護(hù)理操作

C.保證服務(wù)對(duì)象或其他人的安全

D.便于觀察病情

E.便于醫(yī)療操作

3.下列何種情形可以采取替代方法而不執(zhí)行身體約束

A.失智癥患者的游走行為

B.患者行為紊亂

C.患者有高跌倒風(fēng)險(xiǎn)

D.患者煩躁不安，阻礙治療

E.患者有暴力行為可能對(duì)他人造成傷害

4.下列哪項(xiàng)并非影響醫(yī)護(hù)人員決定是否采取身體約束的決定性因素

A.工作人力之多少

B.患者的意識(shí)狀態(tài)

C.患者是否有治療性措施

D.患者的年齡

E.以上皆是

5.身體約束的裝置不包括

A.腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)約束帶

B.約束大單

C.床欄

D.輪椅

E.骨盆帶

6.身體約束實(shí)施前的評(píng)估不包括

A.約束使用的頻率和期間

B.服務(wù)對(duì)象身體、文化、心理、社會(huì)及安全的需求和相關(guān)的約束史

C.服務(wù)對(duì)象或其他人如果不應(yīng)用約束可能導(dǎo)致的健康或安全隱患

D.與約束使用有關(guān)的危險(xiǎn)因素

E.患者的經(jīng)濟(jì)狀況

7.關(guān)于約束，下列說(shuō)法正確的是

A.約束與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他侵襲性診斷和治療手段不一樣，因此，不需執(zhí)行知情同意程序

B.約束時(shí)情況緊急，醫(yī)護(hù)人員不用對(duì)患者或其親屬進(jìn)行解釋

C.有決策能力的患者應(yīng)該有知情同意權(quán)

D.如果患者沒(méi)有決策能力(例如精神病、癡呆患者、兒童) ，則不需要簽署實(shí)施約束的知情同意書(shū)

E.當(dāng)患者認(rèn)為醫(yī)院進(jìn)行沒(méi)有必要的身體約束時(shí)，沒(méi)有權(quán)利拒絕

8.對(duì)約束患者的護(hù)理，下列措施不正確的是

A.對(duì)接受約束的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，確?；颊叩陌踩土己眯袨?/p>

B.在約束的過(guò)程中對(duì)煩躁患者觀察的頻率為每4小時(shí)1 次

C.采取一定的方法使服務(wù)對(duì)象的注意力向約束可以使自己獲利或有利于治療行為方面轉(zhuǎn)變，以減少其對(duì)約束的敵對(duì)情緒

D.在約束時(shí)采取一些促進(jìn)舒適睡眠、營(yíng)養(yǎng)、排泄等的措施以保證服務(wù)對(duì)象的最大舒適度

E.做好護(hù)理記錄

9.通常，對(duì)一般的約束患者應(yīng)每__小時(shí)觀察1 次身體約束可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并進(jìn)行記錄

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

10.身體約束醫(yī)囑有效時(shí)限一般在__小時(shí)內(nèi)

A.8

B.12

C.24

D.36

E.48

11.身體約束的護(hù)理記錄內(nèi)容不包括

A.對(duì)服務(wù)對(duì)象行為的評(píng)估

B.約束的使用原因

C.使用約束后可能惡化的健康問(wèn)題

D.對(duì)約束的知情同意

E.患者的隱私

12.對(duì)認(rèn)知障礙患者的管理，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是

A.床旁應(yīng)有明顯標(biāo)志表明日期和分管護(hù)士姓名

B.避免與患者的接觸及溝通

C.病床、輪椅和患者手腕有明顯標(biāo)記

D.廁所標(biāo)志用圖形表示

E.去除引起患者躁狂的因素

13.對(duì)容易迷失的患者的管理，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是

A.保留其照片，便于尋找時(shí)用

B.入院時(shí)做好評(píng)估，便于及早預(yù)防

C.不給患者穿特殊顏色病服，以免引起患者的敏感

D.大門(mén)出入口應(yīng)有監(jiān)測(cè)及警報(bào)系統(tǒng)

E.夜間關(guān)閉大門(mén)

14.身體約束的優(yōu)點(diǎn)不包括

A.對(duì)患者進(jìn)行行為控制

B.便于患者與醫(yī)護(hù)人員的交流

C.防止患者出現(xiàn)意外拔管

D.防止患者出現(xiàn)走失

E.提供身體支持

15.約束所造成的直接損傷包括

A.神經(jīng)損傷

B.住院周期增加

C.醫(yī)院感染發(fā)生率增加

D.壓瘡發(fā)生率增加

E.墜床發(fā)生率增加

16.約束導(dǎo)致的心理、社會(huì)傷害不包括

A.患者認(rèn)知紊亂

B.患者失去尊嚴(yán)

C.缺血性損傷

D.憤怒與難受

E.害怕與焦慮

17.關(guān)于約束的教育和培訓(xùn)，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是

A.應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)

B.培訓(xùn)方式主要包括在職教育、課件、研討班、講座、強(qiáng)制和義務(wù)學(xué)習(xí)、觀看多媒體節(jié)目或錄像等

C.培訓(xùn)可以在某一機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行，也有的是在多個(gè)機(jī)構(gòu)中合作進(jìn)行

D.為保證約束的順利進(jìn)行，不提倡家庭成員參與到減少約束的方案中

E.培訓(xùn)內(nèi)容主要包括身體約束的影響、患者的權(quán)利和自主性、約束所引發(fā)的特殊的行為問(wèn)題等

18.身體約束的替代方法不包括

A.改善環(huán)境

B.加強(qiáng)床單位安全設(shè)施

C.坐姿及體位支持

D.使用約束帶

E.護(hù)理管理方面的改進(jìn)

19.在評(píng)估使用身體約束的決策過(guò)程中應(yīng)考慮下列何種倫理原則

A.自主原則

B.知情同意

C.保護(hù)隱私

D.不傷害

E.以上皆是

20.下列哪項(xiàng)是身體約束可能造成的后果

A.認(rèn)知功能減退

B.醫(yī)院感染和壓瘡發(fā)生率增加

C.住院天數(shù)延長(zhǎng)

D.肌肉萎縮

E.以上皆是

21.對(duì)評(píng)估后決定執(zhí)行身體約束的患者，應(yīng)采取下列何種措施

A.不需要向患者或其家屬解釋即可執(zhí)行身體約束

B.一旦患者情況改善即盡快解除其約束

C.在執(zhí)行身體約束的過(guò)程中，不能松除約束

D.執(zhí)行身體約束不需要醫(yī)師下達(dá)“身體約束”的醫(yī)囑

E.在進(jìn)行身體約束時(shí)，每8 小時(shí)觀察1 次身體約束可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

22.可替代身體約束的護(hù)理管理的改進(jìn)措施包括哪項(xiàng)

A.增加監(jiān)測(cè)頻率

B.及時(shí)發(fā)現(xiàn)行為改變的征兆

C.高危患者應(yīng)安置在靠近護(hù)士站的房間

D.鈴繩應(yīng)伸手可及

E.以上皆是

23.在身體約束期間，應(yīng)每隔__小時(shí)重新評(píng)估停止約束或減少約束的可能性

A.2

B.4

C.6

D.8

E.10

24.下列哪種情況可以先實(shí)施身體約束再補(bǔ)上知情同意程序

A.患者存在因行為失控而導(dǎo)致自傷的可能性時(shí)，其親屬尚未出現(xiàn)或無(wú)法聯(lián)系。

B.患者無(wú)決策能力，但其親屬在場(chǎng)

C.急診患者

D.有決策能力的患者

E.患者存在煩躁不安有自行拔管的可能性，其親屬在場(chǎng)

25.約束的實(shí)施包括下列哪項(xiàng)

A.評(píng)估

B.知情同意

C.選擇適當(dāng)?shù)募s束裝置

D.采取相應(yīng)的護(hù)理措施

E.以上皆是