1例急性重癥肺栓塞致心搏驟?；颊叩募本茸o(hù)理

蓋 納

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院急診中心,江蘇無錫,214023)

急性肺栓塞(APE)是因各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)而發(fā)生肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。急性重癥肺栓塞(ASPE)是指臨床表現(xiàn)為心搏呼吸驟停、休克、暈厥、嚴(yán)重呼吸困難以及難以糾正的低氧血癥的急性病例,大多是由于深靜脈血栓脫落而引起,患者往往在患病后20～60 min死亡,能夠得到及時(shí)診治和適當(dāng)治療的患者不足25%[2]。本科于2012年12月成功救治了1例髖臼骨折后并發(fā)急性重癥肺栓塞致心搏驟停的患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性,46歲,2012年12月13日因“左側(cè)髖臼骨折”入住本院行骨牽引等治療,12月28日日好轉(zhuǎn)出院后在家繼續(xù)行骨牽引,12月31日20:37患者因“突發(fā)氣急半小時(shí)”于急診就診,入院時(shí)神志模糊,雙瞳孔3 mm,光反應(yīng)存在,極度煩躁,面色發(fā)紺,測(cè)體溫35.5℃,心率65次/min,呼吸頻率35次/min,血壓 80/60 mmHg,SPO2為56%。立即予高流量給氧,10 L/min,呼吸囊輔助呼吸,建立靜脈通道,甲強(qiáng)龍 40 mg靜推,心電監(jiān)護(hù)等處理,急查血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、D二聚體,血?dú)夥治鍪?PH7.2、PCO225 mmHg、PO240 mmHg,心電圖檢查示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變。患者于20:45突發(fā)心跳停止,呼吸點(diǎn)頭樣,即予胸外心臟按壓,氣管插管,輔助通氣,腎上腺素1 mg每5 min靜推,于21:55恢復(fù)竇性心律,但血壓測(cè)不出,給予多巴胺升壓、賀斯500 mL擴(kuò)容、呼吸機(jī)輔助呼吸、冰帽腦保護(hù)、導(dǎo)尿等措施,患者于22:10及22:50再次出現(xiàn)心搏驟停,于積極心肺復(fù)蘇的同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科會(huì)診,結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、心電圖特征和D二聚體的升高(5.3 mg/L),考慮急性肺栓塞的可能性較大,即予以阿替普酶溶栓治療,23:38患者恢復(fù)竇性心律,測(cè)血壓130/80 mmHg,SPO299%,心率100次/min,雙瞳孔4.5 mm,光反應(yīng)消失。護(hù)送入綜合ICU進(jìn)一步治療,患者于2013年1月18日病情穩(wěn)定,神志清,脫機(jī)拔管后行肺動(dòng)脈CTA確診為左下肺栓塞,轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科進(jìn)一步治療,經(jīng)呼吸科治療后于2月15日康復(fù)出院。

2 臨床分析

1846年Virchow提出的經(jīng)典血栓形成三要素為血管壁局部損傷、血流緩慢或淤滯、血液成分改變(即高凝狀態(tài)),這些因素使凝血和纖溶系統(tǒng)失衡導(dǎo)致血栓形成。該患者有髖臼骨折病史,創(chuàng)傷可導(dǎo)致血管內(nèi)皮發(fā)生損傷,血管內(nèi)皮損傷可促發(fā)血小板的激活和凝集,促使血栓形成;同時(shí)骨折后臥床時(shí)間過長(zhǎng),制動(dòng)和疼痛使肢體活動(dòng)減少,喪失對(duì)肌肉的按摩動(dòng)作,降低靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力,血流速度減慢,血液停滯;此外,該患者年齡>40歲,以上危險(xiǎn)因素的存在均可誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成(DVT),而DVT是導(dǎo)致ASPE的最主要原因[2],可最終導(dǎo)致心搏驟停。

3 急救護(hù)理

3.1 絕對(duì)臥床

立即給予高流量吸氧,使用簡(jiǎn)易呼吸囊輔助通氣,行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù),快速建立2條靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確地使用搶救藥品并留取各種血標(biāo)本送檢。

3.2 心肺復(fù)蘇

患者發(fā)生心搏驟停后,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即以團(tuán)隊(duì)的形式實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇術(shù)。A護(hù)士負(fù)責(zé)胸外心臟按壓,保證用力按壓(深度≥5 cm)、快速按壓(速率≥100次/min),并讓胸廓完全回彈,盡量減少胸外按壓的中斷,每2min交換1次按壓人員。B護(hù)士主要負(fù)責(zé)通氣,避免過度通氣,每次呼吸大約1 s,配合醫(yī)生做好氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,A/C模式,潮氣量 500 mL,氧濃度100%。在未建立高級(jí)氣道之前按壓-通氣比為30∶2,建立高級(jí)氣道后應(yīng)持續(xù)胸外按壓,保持每分鐘10次呼吸。C護(hù)士負(fù)責(zé)連接帶有AED功能的除顫儀和使用復(fù)蘇藥物,并負(fù)責(zé)做好護(hù)理記錄,一旦識(shí)別室顫立刻予電除顫。腎上腺素是CPR的首選藥物,適用于任何類型的心搏驟?；颊?應(yīng)用腎上腺素能顯著改善主動(dòng)脈舒張壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)推薦應(yīng)用腎上腺素1 mg靜脈注射,每隔3～5 min注射1次,每次靜脈推注后需用20 mL生理鹽水沖管并抬高上肢10～20 s?；颊咧委? h后恢復(fù)了竇性心律,但仍無自主呼吸,根據(jù)血?dú)夥治龅那闆r調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù),氧濃度50%,呼吸頻率12次/min。頭部給予冰帽降溫,每半小時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫,使患者的肛溫在12～24 h內(nèi)維持在32～34℃,這樣可以提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性,降低腦細(xì)胞的代謝,保護(hù)大腦和其他器官。

3.3 溶栓護(hù)理

給予阿替普酶50 mg,25 mg/h靜脈泵入,此藥改善血流動(dòng)力學(xué)及右心功能更快,對(duì)于某些危重患者更重要。在用藥過程中要注意密切觀察患者的皮膚有無出血點(diǎn)、紫癜、淤斑,注射部位有無滲血,有無鼻出血、齒齦出血以及咯血、嘔血、血尿及血便,并據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。溶栓治療是急性肺栓塞的重要的急救措施,可迅速溶解血栓,恢復(fù)肺組織再灌注,改善肺毛細(xì)血管容量,有效防止血栓的再次復(fù)發(fā),降低病死率和復(fù)發(fā)率[3]。對(duì)于有栓塞高危因素,又因呼吸困難不能耐受CT及核素掃描患者,可進(jìn)行試驗(yàn)性溶栓治療[4]。綜合PE溶栓治療的大量資料指出需要CPR的嚴(yán)重PE患者在復(fù)蘇過程中應(yīng)用溶栓治療能使患者存活率從10%提高55%[5]。

3.4 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者的病情變化,注意神志、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血5項(xiàng)、血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。觀察用藥后的效果,發(fā)現(xiàn)病情變化隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.5 重視患者家屬的心理護(hù)理

由于患者起病急、重,進(jìn)展快,病情反復(fù),患者家屬反應(yīng)強(qiáng)烈。因此,護(hù)士應(yīng)主動(dòng)予患者家屬心理支持和關(guān)懷,與其進(jìn)行有效的溝通,盡力解決一些實(shí)際困難,若家屬有某些過激的言行應(yīng)充分理解,避免或減少糾紛的發(fā)生。

3.6 做好院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

評(píng)估患者病情能否轉(zhuǎn)運(yùn),通知ICU準(zhǔn)備好所需搶救設(shè)備及搶救藥品,通知專用電梯等候,暢通綠色通道,準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、除顫監(jiān)護(hù)儀,模式同前,備好急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱,填寫好轉(zhuǎn)運(yùn)交接單,安排有獨(dú)立急救能力的護(hù)士及醫(yī)生共同護(hù)送,轉(zhuǎn)運(yùn)途中加強(qiáng)觀察生命體征,保證各管道通暢在位,保證各儀器運(yùn)轉(zhuǎn)正常,確?；颊甙踩竭_(dá)ICU,詳細(xì)做好交接工作。

4 小 結(jié)

急性肺栓塞具有隱蔽性,來勢(shì)兇猛,易誤診,病死率極高,是外科手術(shù)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是手術(shù)及創(chuàng)傷后猝死的常見原因。本院對(duì)該例患者搶救成功的關(guān)鍵,首先是醫(yī)生迅速正確地作出了診斷,在持續(xù)胸外心臟按壓以及復(fù)蘇藥物應(yīng)用的情況下,患者心臟反復(fù)停止跳動(dòng),該患者當(dāng)時(shí)的病情不允許去做肺動(dòng)脈造影或肺動(dòng)脈CTA,因此在心肺復(fù)蘇的同時(shí)又予溶栓,而溶栓前后的臨床表現(xiàn)以及治療結(jié)果和檢查也證明診斷及處理是正確的。綜上所述,急診護(hù)士快速過硬的心肺復(fù)蘇急救能力以及全面掌握搶救急危重患者的?？浦R(shí)與理論,是此例重癥肺栓塞患者搶救成功的重要保障。

[1]葉任高,再英.內(nèi)科學(xué)[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:74.

[2]劉玉芳,王淑慧,岳洪濤.5例普通外科手術(shù)后急惟霞癥肺栓塞的臨床分析和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(6):523.

[3]鄭欣馨,荊志成.急性肺栓塞的診斷與治療現(xiàn)狀[J].新醫(yī)學(xué),2007,38(2):114.

[4]郭東英.肺栓塞的診斷和治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(10):2997.

[5]周榮斌.心肺復(fù)蘇患者的溶栓治療[J].急診醫(yī)學(xué),2000,9(8):277.