降低氣管切開鼻飼誤吸的發(fā)生率的護(hù)理研究

謝秀飛,廖明霞,麥銀英

(廣東省德慶縣人民醫(yī)院,廣東德慶,526600)

氣管切開的患者病情重,不能經(jīng)口進(jìn)食,通過鼻飼予以營養(yǎng)支持、藥物供給,鼻飼患者由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管,胃管的留置會(huì)使食管相對關(guān)閉不全,內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管誤吸入肺。在不同狀態(tài)下,誤吸發(fā)生率不同,意識(shí)障礙者約為70%,氣管插管及切開者約為50%～75%[1]。一旦發(fā)生誤吸,容易導(dǎo)致窒息和肺部感染,對患者的健康和生命造成嚴(yán)重后果,給患者的家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。為此,本院2012年7—12月對氣管切開鼻飼患者實(shí)施護(hù)理干預(yù),再造操作流程,使誤吸發(fā)生率降至8%～10%,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年1—12月共收治氣管切開鼻飼的患者57例,將其分為干預(yù)組(2012年7—12月)31例和對照組(2012年1—6月)26例。對照組按傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)置入胃管并進(jìn)行常規(guī)的鼻飼護(hù)理,干預(yù)組患者除上述護(hù)理外實(shí)行護(hù)理干預(yù),包括增加胃管插入的長度、改變鼻飼時(shí)體位、減少鼻飼量、減慢速度和增加鼻飼次數(shù)、加強(qiáng)胃管的檢查和固定。比較2組患者鼻飼過程反流、誤吸、窒息、吸入性肺炎的發(fā)生率。

1.2 組建FMEA合作團(tuán)隊(duì),明確各成員分工與職責(zé)

第1階段(2012年1—6月),課題設(shè)計(jì),收集信息,制定改善措施;第 2階段(2012年7—12月),資料分析,執(zhí)行實(shí)施,改進(jìn);第 3階段(2013年 1—6月),評(píng)價(jià)、總結(jié)。

1.3 傳統(tǒng)鼻飼方法分析

①留置胃管:插胃管前沒有正確評(píng)估患者顱內(nèi)壓及呼吸道的情況;長度不夠,一般成人插入長度約45～55 cm;②鼻飼流程:操作者對鼻飼液的量、溫度、速度掌握不好;鼻飼前沒有清理呼吸道;鼻飼后沒有保持好體位。

1.4 計(jì)劃和改善流程

1.4.1 胃管置入方法:①留置胃管前詳細(xì)評(píng)估患者顱內(nèi)壓及呼吸道情況。先清理呼吸道、清除口鼻分泌物,吸盡口咽、氣管內(nèi)痰液,降顱壓措施后置管;②置管時(shí)患者取平臥或頸下墊一軟枕,保持頭、頸、軀干在水平線上。當(dāng)胃管置入16～18 cm(相當(dāng)于氣管切開部位)感阻力增加時(shí),由輔助人員拔出氣管套管0.5～1.0 cm,操作者將胃管順勢往下插入,待胃管通過氣管切開部位后輔助人員再將氣管套管還回原位,操作者繼續(xù)將胃管置入胃內(nèi)。③延長胃管的插入長度。胃管置入常規(guī)長度增加10～15 cm,置入深度應(yīng)為胃管最末1個(gè)側(cè)孔距尖端的距離,即胃管插入長度為發(fā)際至臍部,一般約60～70 cm。

1.4.2 胃管的固定方法:加強(qiáng)胃管的檢查和固定,用白扁帶或棉線繩在胃管近鼻翼處打1個(gè)外科結(jié)[2],牢固固定胃管,然后經(jīng)耳郭上緣繞過枕后在面頰部打1個(gè)活結(jié),松緊度能伸進(jìn)2根手指為宜。

1.4.3 鼻飼流程:①鼻飼前的準(zhǔn)備。應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液、分泌物,在鼻飼后1 h內(nèi)盡量不吸痰,若需翻身、拍背及體位排痰者應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行,以免因體位、吸痰及其他刺激引起反流及嘔吐造成誤吸。給氣管套氣囊打氣3～5 mL,于鼻飼后2 h放氣;②注意鼻飼溫度、速度、量。每次注食前應(yīng)準(zhǔn)確無誤地判斷胃管是否在胃內(nèi),用適量溫開水沖洗管道。調(diào)整好溫度(38～40℃)、速度(20～30min)、濃度 。開始時(shí)每天供給量為1 000 mL,逐漸增加至2 000～2 500 mL,分4～6次平均灌入,每次30～60 min注完[3];③選擇有效的鼻飼方法。為了減少鼻飼液在胃內(nèi)的潴留,采用鼻飼泵或輸液裝置均勻滴入,使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與腸道充分接觸,延長消化吸收時(shí)間,確保營養(yǎng)物質(zhì)有效的被胃腸道黏膜吸收,滴速一般為100 mL/h[4],應(yīng)用這種方法,鼻飼患者的反流、誤吸現(xiàn)象明顯減少;④鼻飼的體位。干預(yù)組把床頭抬高30～45°角或取半坐臥位[5]。灌注完畢后維持該體位30～60 min[6],防止因體位過低食物逆流而發(fā)生誤吸;⑤鼻飼后不宜即予翻身,宜保持該體位30～60 min,嚴(yán)密觀察。在鼻飼過程中或鼻飼后出現(xiàn)氣道分泌物增多或出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難加重者,應(yīng)警惕誤入氣管的可能,一旦發(fā)生誤吸,應(yīng)立即吸除氣道內(nèi)吸入物,同時(shí)協(xié)助患者取右側(cè)臥位,頭部放低,抽吸胃內(nèi)容物,防止進(jìn)一步反流和肺吸入。采用多種方法判斷誤吸的發(fā)生,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早治療。

1.4.4 流程再造:延長胃管置入長度※鼻飼前準(zhǔn)備※評(píng)估病情※予抬高床頭30～45°※鼻飼※觀察患者情況※保持原體位30～60 min。

2 結(jié) 果

2012年1—6月對照組26例氣管切開患者中發(fā)生誤吸14例,發(fā)生率為53.8%;經(jīng)鼻飼流程再造后,2012年7—12月干預(yù)組31例氣管切開患者中發(fā)生誤吸3例,發(fā)生率為9.7%。2組比較,誤吸發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

氣管切開是上呼吸道梗阻和需要長期機(jī)械通氣的危重患者保持呼吸道通暢的唯一途徑,但易發(fā)生各種并發(fā)癥,其中誤吸導(dǎo)致的肺部感染是常見并發(fā)癥之一,患者口、咽部的分泌物進(jìn)入下呼吸道是其重要感染源,0.01 mL口咽分泌物中有106～108個(gè)細(xì)菌[7]。據(jù)報(bào)道,氣管切開患者69%出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸,并常在氣管切開后72 h內(nèi)發(fā)生[8]?；颊卟荒芙?jīng)口進(jìn)食,鼻飼是經(jīng)過胃管來提供代謝所需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式[9]。重癥患者為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,通常應(yīng)用H2受體阻斷劑或抑酸藥物,致胃蠕動(dòng)減慢、胃酸分泌減少,從而減慢食物的溶解,引起食物黏性增高,延緩胃排空時(shí)間,造成胃潴留量增加。又由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,各組織有不同程度的缺氧,胃腸道黏膜出現(xiàn)缺氧水腫,影響胃腸道正常消化,胃腸蠕動(dòng)減慢。重型顱腦損傷的患者,早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等,易出現(xiàn)血糖升高,且傷情越重,血糖越高,而血糖7.77～9.71 mmol/L可延緩胃排空時(shí)間。由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管,胃管的留置使食管相對關(guān)閉不全,內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管誤吸入肺。反復(fù)吸痰刺激,環(huán)狀括約肌不同程度損傷及功能障礙,增加了反流誤吸發(fā)生的可能。氣管切開患者多病情重、有意識(shí)障礙、不能吞咽唾液分泌物,反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部,易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道;因氣管切開、機(jī)械通氣等的刺激,口腔及咽喉部分泌物增多;顱內(nèi)壓增高引起的惡心、嘔吐導(dǎo)致胃管移位或脫出,嘔吐后的殘留物未能及時(shí)有效地清除干凈,均可引起誤吸。灌注量過多與灌注速度過快或間隔時(shí)間過短,可導(dǎo)致胃內(nèi)壓力增高和增加食物反流的機(jī)會(huì)?；颊咴陝?dòng)自拔胃管、固定欠妥、膠布不粘、劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管移位甚至脫出或護(hù)士操作時(shí)不當(dāng)、未確保胃管在胃內(nèi)、鼻飼前后未用溫開水沖洗胃管、無充分吸痰、鼻飼速度過快、鼻飼體位不當(dāng)、平臥位和保持平臥位的時(shí)間延長均是引起誤吸的危險(xiǎn)因素[10],鼻飼后即予翻身拍背等也均有可能導(dǎo)致誤吸。本研究通過再造鼻飼流程,采用增加置管插入的長度、改變鼻飼時(shí)體位、減少鼻飼量、減慢速度和增加鼻飼次數(shù)、加強(qiáng)胃管的檢查和固定等措施,可有效預(yù)防患者反流和誤吸,減少窒息及肺部感染的發(fā)生,促進(jìn)患者早日康復(fù),從而達(dá)到縮短患者住院天數(shù)、減少患者住院費(fèi)用、提高患者生命質(zhì)量的目的。

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