急性重癥胰腺炎三腔喂養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

孔令敏,路國濤,丁巖冰,肖煒明

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

急性重癥胰腺炎(SAP)是消化內(nèi)科常見的臨床急腹癥,以胰腺的急性炎癥反應(yīng)為主要特征,并發(fā)癥多、病死率高,患者機(jī)體處于高代謝和高營養(yǎng)需求狀態(tài)。因此,及時(shí)給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療和相應(yīng)的護(hù)理,對糾正負(fù)氮平衡及維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)重要臟器功能尤為重要[1]。既往使用腸內(nèi)營養(yǎng)的主要方式為鼻胃管、鼻腸管等,這些方式均不能1根管子同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng),一般要“雙管齊下”。而在臨床實(shí)踐過程中,患者往往不能耐受雙側(cè)鼻腔置管。近年來臨床應(yīng)用三腔喂養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),這種方法簡便、安全、有效,能以一管三腔同時(shí)行胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng),避免了雙管置入的痛苦,患者接受度較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月—2013年 3月收治的42例急性重癥胰腺炎患者,男18例、女 24例,年齡26～83歲,平均57歲,均符合 2003年擬定的《中國急性胰腺炎診斷指南(草案)》中關(guān)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院后行常規(guī)基礎(chǔ)綜合治療,包括禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、靜脈營養(yǎng)等,在上述治療基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2 方法

醫(yī)生選擇在DSA引導(dǎo)下放置三腔喂養(yǎng)管。此管為喂養(yǎng)腔(150 cm,開口在空腸)、壓力調(diào)節(jié)腔(95 cm,開口在胃幽門部)、負(fù)壓吸引腔(95 cm,開口在胃內(nèi)行胃腸減壓)三合一聚氨酯膠管。置管成功后即可喂養(yǎng),同時(shí)予負(fù)壓吸引。當(dāng)日選擇生理鹽水500 mL喂養(yǎng)管內(nèi)持續(xù)泵入,使已休息數(shù)日的腸道有個(gè)適應(yīng)過程。如無不適反應(yīng)(通常為第2天)選用能全力、瑞素、維沃等要素飲食,也有部分患者可以根據(jù)需要自己配置營養(yǎng)液,例如米湯等。選用營養(yǎng)泵輸注,泵入營養(yǎng)液溫度38～40℃,速度20～50 mL/h開始,逐漸增加至100～120 mL/h,注意患者的耐受情況。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

向患者講解腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、實(shí)施方法、配合要點(diǎn)等,腸內(nèi)營養(yǎng)期間加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,了解其心理需求,消除其顧慮,并讓家屬共同參與和實(shí)施。

2.2 管道護(hù)理

①妥善固定三腔喂養(yǎng)管,膠布固定喂養(yǎng)管于患者鼻尖部,并以3M透明敷料(6 cm×7 cm)固定于面頰部;②每班檢查喂養(yǎng)管外露長度,注意有無滑脫、盤繞等;③保持管道通暢,在輸注前后用溫開水30 mL沖洗喂養(yǎng)腔,以后每4 h用溫開水30mL沖洗喂養(yǎng)腔,停止喂養(yǎng)期間常規(guī)每4 h沖洗1次;④喂養(yǎng)管給予藥品時(shí),必須將藥片徹底溶解后方可注入,多種藥物應(yīng)避免同時(shí)注入,防止堵塞管腔。如果導(dǎo)管堵塞,可嘗試反復(fù)低壓沖洗,切勿加壓沖洗導(dǎo)管,若仍堵塞可用胰酶和碳酸氫鈉溶液反復(fù)沖洗[2]。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注

①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止污染。王婷等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn),許多護(hù)士輸液、輸血時(shí)才嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,對腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的無菌操作卻不夠重視。營養(yǎng)液內(nèi)含蛋白質(zhì)和糖類等營養(yǎng)成分,是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基,一旦被污染將會導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖而引起患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等腸道感染癥狀,從而影響腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施;②輸注管每24 h更換,營養(yǎng)液開啟后隨即使用,如暫不輸注,置于冰箱(2～10℃)保存,在 24 h內(nèi)使用;③輸注營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)采取半臥位,持續(xù)泵入營養(yǎng)液。武彥榮等[4]對重癥急性胰腺炎的研究建議為每輸注2～3h后 ,休息2～3h,交替進(jìn)行 ,間斷輸注更接近正常的飲食習(xí)慣和生理特點(diǎn),給腸道一個(gè)修養(yǎng)、調(diào)節(jié)、緩沖的空間,有助于腸道功能的恢復(fù),效果明顯;④掌握好營養(yǎng)液的濃度、速度及溫度,遵循從低到高、從少到多、從慢到快的原則。王雪嬌[5]則提倡“4度”,即營養(yǎng)液的濃度、速度、溫度和患者的適應(yīng)度?？筛鶕?jù)患者的適應(yīng)程度來調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的濃度、速度及溫度;⑤注意觀察患者有無惡心、腹部不適、腹痛、腹瀉等癥狀。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

患者每天行口腔護(hù)理,根據(jù)口腔的PH值選擇合適的漱口水。保持鼻腔清潔,及時(shí)清理鼻腔分泌物,觀察鼻腔黏膜情況。冬季天氣干燥,予鼻腔內(nèi)液體石蠟潤滑,減輕管道對鼻腔黏膜的摩擦[6]。

3 結(jié) 果

通過積極而有效的護(hù)理,本組42例患者平均置管時(shí)間為(10.0±4.8)d,腸內(nèi)營養(yǎng)過程中未發(fā)生堵管。2例出現(xiàn)腹瀉,1例腹脹。無吸入性肺炎發(fā)生,5例咽喉黏膜損傷出血,10例患者聲音嘶啞。經(jīng)護(hù)理宣教及密切觀察,患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)如胃腸穿孔等發(fā)生。通過腸內(nèi)營養(yǎng),患者病情得到控制,營養(yǎng)狀況得到改善,37例白蛋白增加,38例血紅蛋白增長。

4 討 論

重癥胰腺炎并發(fā)癥多,病程中可出現(xiàn)代謝紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至多臟器功能衰竭(MODS)等病理狀況,病死率高,為臨床危重癥之一。既往多采用禁食、全腸外營養(yǎng)方式治療以減少胰液分泌,使胰腺得到充分休息,減少胰腺自身損傷。但研究[7]證實(shí),長期禁食和全腸外營養(yǎng)可使腸黏膜萎縮、腸黏膜屏障防御功能下降,破壞腸道菌群生態(tài)平衡,使腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,甚至能引起腸源性敗血癥,并且全腸外營養(yǎng)長期置管感染率高,可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)菌血癥[8]。

多項(xiàng)臨床研究[9-11]提示,同腸外營養(yǎng)相比,腸內(nèi)營養(yǎng)有以下優(yōu)點(diǎn):①有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),盡早恢復(fù)腸道黏膜屏障功能,減輕患者腹痛、腹脹等癥狀;②減少SAP患者病程早期炎癥因子釋放,進(jìn)而降低MODS的發(fā)生率和總病死率;③減少SAP患者病程后期因?yàn)榧?xì)菌移位而導(dǎo)致腹腔感染的發(fā)生;④縮短住院時(shí)間和減少整體住院費(fèi)用。因此,SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者的預(yù)后起著重要作用,并且本研究提示腸內(nèi)營養(yǎng)越早,臨床效果越明顯[9]。目前早期腸內(nèi)營養(yǎng)成為SAP患者救治的一個(gè)重要措施,已成為本科臨床診治、護(hù)理常規(guī)。相較于鼻腔腸管,三腔喂養(yǎng)管只占用患者一側(cè)鼻孔,具有置入容易、護(hù)理簡單、患者耐受度良好等優(yōu)點(diǎn),可同時(shí)進(jìn)行空腸喂養(yǎng)和胃腸減壓[12-13]。因此,在臨床實(shí)踐中,對于SAP的患者,臨床上均推薦使用三腔喂養(yǎng)管同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸減壓治療。臨床觀察提示,在護(hù)理過程中,營養(yǎng)管位置的觀察、管道的沖洗、營養(yǎng)液的溫度以及輸注速度的調(diào)控等是保證SAP早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持順利進(jìn)行的重要基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié),但尚有待于進(jìn)一步研究數(shù)據(jù)總結(jié)。護(hù)理過程中,特別是在置管第1天可以生理鹽水輸注,患者能耐受則逐步過渡到要素飲食24 h輸注,病程后期患者可以下床時(shí)調(diào)整為間斷輸注,配合少量經(jīng)口無脂流質(zhì),逐步過渡到經(jīng)口半流質(zhì),即可拔管。病程中觀察體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。結(jié)合目前的實(shí)際經(jīng)驗(yàn),三腔喂養(yǎng)管在患者營養(yǎng)支持治療方面有著不可或缺的重要性,早期以三腔喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)是值得臨床推廣的。

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