乳腺腫塊的影像學(xué)診斷及良惡性鑒別的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

方曉義 趙英杰 高洪波 黃清山

福建中醫(yī)學(xué)院附屬廈門市中醫(yī)院CT室，福建 廈門 361009

乳腺腫塊（breast lesions）是女性乳腺疾病最常見的臨床表現(xiàn)之一，一般不伴有疼痛、乳頭溢液等其他臨床癥狀，尤其是直徑<1.0cm的腫塊難以被察覺而常常是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，近年來，隨著人們生活方式的改變，以及環(huán)境條件變化等因素，使得乳腺癌的發(fā)病率有明顯增高，并且有低齡化趨勢。目前在我國，乳腺癌占婦女惡性腫瘤的7-10%，且發(fā)病率逐年上升，部分城市報告發(fā)病率居女性惡性腫瘤之首位。[1]乳腺癌的早期診斷對于指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)治療方案、提高患者生存率與改善患者生活質(zhì)量有著重要意義，因此，早期發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊并鑒別其良惡性質(zhì)是影像學(xué)的主要任務(wù)，早期乳腺癌手術(shù)切除后的5年生存率可達(dá)90%以上，而中晚期患者術(shù)后的5年生存率低于5%[2]。影像學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)有助于發(fā)現(xiàn)病灶并提示其良惡性，本文將在介紹乳腺影像學(xué)診斷原則的基礎(chǔ)上重點(diǎn)綜述近年來的研究進(jìn)展。X線鉬靶攝影及B超檢查是以往乳腺檢查最常用的手段，X線鉬靶攝影能夠觀察乳腺腫塊的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，且能發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的鈣化[3]，尤其是散在細(xì)點(diǎn)狀鈣化灶對提示乳腺惡性腫塊有重要意義[4]；多普勒超聲具有無輻射且價格低廉的優(yōu)勢，對腫塊的囊實(shí)性鑒別較為敏感，但不論是X線鉬靶攝影還是B超對于青春期致密型乳腺內(nèi)病灶以及乳腺內(nèi)微小病灶的診斷均有一定局限性，檢出率不高，且這些檢查手段對乳腺腫塊性病變的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較低，約為70.6%、78.8%、77.3%與88.2%、82.5%、83.5%[2]。多層螺旋CT對乳腺小腫塊病變的檢出率高于普通X線攝影，且可以通過增強(qiáng)掃描檢查對病灶的血流動力學(xué)進(jìn)行進(jìn)一步的觀察，但CT的軟組織分辨率有限，同樣在致密型乳腺內(nèi)的病灶有一定漏診率，且除病灶本身形態(tài)學(xué)改變外，MSCT用于評價腫塊良惡性質(zhì)的唯一參數(shù)就是CT值的測量，對病變性質(zhì)鑒別存在局限性[5]。

MRI具有多種參數(shù)和多種序列成像，以其卓越的軟組織分辨率及較高的病變檢出率為乳腺疾病檢測和定性提供豐富的信息，在病變檢出、良惡性鑒別及術(shù)前評估方面具有重要價值[6-9]。在乳腺腫塊中，最常見的良性腫瘤是纖維腺瘤，而乳腺癌則是最常見的惡性腫瘤[10]，而磁共振則可通過隨著目前MR設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，對于乳腺腫塊的檢出率基本達(dá)到了100%，而多種掃描方法的合理運(yùn)用則被越來越多的影像醫(yī)務(wù)工作者所接受，進(jìn)一步提高了其在乳腺病變中的診斷價值[11]。

1 乳腺腫塊的彌散加權(quán)成像（DWI）研究

彌散加權(quán)成像（DWI）是目前唯一一種能反映活體水分子無序擴(kuò)散運(yùn)動快慢的非介入性成像方法。不同的組織成分，其內(nèi)水分子的擴(kuò)散能力也不同，DWI將這種擴(kuò)散能力的差異轉(zhuǎn)化為直觀的圖像灰度差異，通過計算ADC值來反映組織中水分子的擴(kuò)散能力的大小，并由此來診斷疾病。許多學(xué)者做了DWI與乳腺腫塊良惡性病變之間相關(guān)性的研究，有學(xué)者指出組織細(xì)胞密集程度及細(xì)胞（尤其是腫瘤細(xì)胞）倍增指數(shù)與ADC值之間存在負(fù)相關(guān),細(xì)胞密度越大或細(xì)胞倍增指數(shù)越高,則ADC值越低[12]。惡性腫瘤由于細(xì)胞核較大且排列緊密、腫瘤倍增速度快，導(dǎo)致組織中的水分子擴(kuò)散受限,其反映在DWI上則呈高信號,ADC值下降。在正常腺體組織中，細(xì)胞排列較疏松，且細(xì)胞增殖與消亡處于動態(tài)平衡中，水分子擴(kuò)散不受限，ADC值較高，而良性腫瘤的ADC值則介入惡性腫瘤與正常腺體之間[8]。有相關(guān)文獻(xiàn)表明當(dāng)b=600s/mm2時，惡性病灶的ADC值為(1.1786±0.4064)×10-3mm2/s，良性病灶為(1.5934±0.4129)×10-3mm2/s[13]。以惡性病灶A(yù)DC值的 95%可信區(qū)間上限界值作為區(qū)分惡性病灶與良性病灶A(yù)DC值分界點(diǎn)（ADC值為1.585×10-3mm2/s），計算出彌散加權(quán)成像鑒別良惡性病灶的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為73.68%、80.00%、82.83%。當(dāng)然，彌散加權(quán)成像也尤其自身的缺點(diǎn)，DWI的空間分辨率較低,易引起磁敏感偽影，所以有學(xué)者研究指出單純利用DWI ADC診斷對鑒別乳腺良惡性病灶的敏感性較低[14]。

2 T1WI動態(tài)增強(qiáng)曲線與Fischer評分法的研究

目前，國內(nèi)學(xué)者對乳腺腫塊T1WI動態(tài)增強(qiáng)曲線（TIC）作了大量的研究。動態(tài)增強(qiáng)掃描反應(yīng)病灶的血流動力學(xué)情況。血管的通透性、對比劑擴(kuò)散速率、組織間隙結(jié)構(gòu)及組織的T1、T2弛豫時間等因素的不同皆可使病灶呈現(xiàn)不同程度、不同形式的強(qiáng)化，有助于良惡性病變的鑒別[6]。團(tuán)注對比劑后惡性腫瘤由于新生血管基膜不完整，血管通透性高，且大部分造影劑經(jīng)靜脈流出從而傾向于呈現(xiàn)“速升速降”式強(qiáng)化，而良性病變由于血供不豐富，或腫瘤血管成熟度較高，對比劑容易進(jìn)入間質(zhì)，通常傾向于緩慢、漸進(jìn)式強(qiáng)化。據(jù)此，可以時間-信號強(qiáng)度曲線（TIC）的形式將病灶的強(qiáng)化程度與強(qiáng)化形式直觀化。既往文獻(xiàn)將時間-信號強(qiáng)度曲線多分為3型：持續(xù)型(I)、平臺型(II)、速升速降型(III)[15]。I型曲線多見于乳腺良性病變，III型曲線在乳腺惡性病變中較常見，但良惡性病變均有一部分呈現(xiàn)II型曲線，二者出現(xiàn)部分重疊，因此，近來有學(xué)者又提出了Fischer評分法的概念，F(xiàn)ischer評分法是一種結(jié)合了病灶形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)，從而對病灶良惡性進(jìn)行評估的方法。乳腺惡性腫瘤一般具有浸潤性生長、多分葉、毛刺等惡性征象?！靶纷阏鳌笔悄壳肮J(rèn)的乳腺惡性腫瘤的典型征象,病灶邊緣不規(guī)則或具有“蟹足征”其惡性陽性率約為84%～91%[16]。將病灶的增強(qiáng)掃描特點(diǎn)與病灶的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以量化的形式分為0-8分，以≥2分為診斷惡性病灶標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)指出，運(yùn)用Fischer評分法鑒別良惡性病灶的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為81.58%、73.33%、79.83%，其特異性相對較低，故而在實(shí)踐中仍有一定的誤診率[17]。

3 T2WI首過灌注法鑒別乳腺腫塊良惡性

近年來，運(yùn)用MRI T2WI首過灌注法鑒別乳腺腫塊良惡性逐漸被廣大的醫(yī)務(wù)工作者所重視，雖然目前關(guān)于其在乳腺腫塊良惡性鑒別的應(yīng)用價值方面的文獻(xiàn)不多，但各大醫(yī)院的影像科醫(yī)生都陸續(xù)開展了相關(guān)研究。其利用T2對磁場微變化的敏感性，靜脈團(tuán)速注射對比劑后，當(dāng)對比劑首次通過受檢組織時，采用快速掃描序列成像，從而獲得一系列動態(tài)圖像的檢查方法。原理是當(dāng)順磁性對比劑進(jìn)入毛細(xì)血管床時，組織血管腔內(nèi)的磁敏感性增加，引起局部磁場的變化，進(jìn)而引起鄰近氫質(zhì)子共振頻率的改變，后者引起質(zhì)子自旋失相位，導(dǎo)致T1和T2或T2值縮短，反映在磁共振影像上則在T1WI上信號強(qiáng)度增加，而在T2或T2WI上信號強(qiáng)度降低。對比劑首過期間，主要存在于血管內(nèi)，血管外極少，血管內(nèi)外濃度梯度最大，信號的變化受彌散因素的影響很小，故能反映組織血流灌注的情況，利用獲得乳腺腫塊的時間-信號強(qiáng)度曲線，對病灶最大信號強(qiáng)度下降率和最大信號強(qiáng)度下降時間進(jìn)行分析，研究結(jié)果表明惡性病變組織的最大信號強(qiáng)度下降率約為（44.69±17.07）%，而良性病變組織的最大信號強(qiáng)度下降率約為(17.22±7.49)%（P＜0.001）。而良惡性乳腺腫瘤之間的最大信號強(qiáng)度下降時間在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異[18,19]。

近年來，研究者們試圖以各種影像學(xué)方法來發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊并對其良惡性進(jìn)行鑒別，以獲取對指導(dǎo)臨床治療有用的信息。乳腺小腫塊的良惡性鑒別分析目前已成為近年來的研究熱點(diǎn)。已有一些影像學(xué)方法證實(shí)了研究者們提出的假設(shè)，但每一種方法均有一定局限性，表現(xiàn)在臨床上則或多或少地會出現(xiàn)一些誤診病例，所以，目前有學(xué)者指出聯(lián)合運(yùn)用多種方法以提高乳腺腫塊良惡性鑒別的準(zhǔn)確率，此觀點(diǎn)逐漸被廣大的影像科醫(yī)生所逐漸接受，相信在不久的將來在乳腺腫塊的影像學(xué)診斷及良惡性鑒別方面還會有更大突破。

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