激素、環(huán)磷酰胺聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝相關(guān)性腎損害1例

張麗芬

河北省石家莊腎病醫(yī)院腎五科，河北 石家莊 050061

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎是腎病治療中一個棘手問題，目前我們觀察足量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、恩替卡韋治療乙肝腎1例，療效較好?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男性，30歲，建筑工人，2011年10月因勞累后出現(xiàn)雙眼瞼及雙下肢水腫，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)：PRO3+，BLD3+，ALB 23.6g/L，CHOL 10.46mmol/L，未予診斷及處理。隨后就診于浙江省嘉興市第一醫(yī)院，查尿常規(guī)：PRO3+，BLD3+，尿微量白蛋白2740mg/L，24小時尿蛋白定量4076mg/24h，HBsAg（+），HBeAg(+),Anti-HBc(+)，同年11月18日于第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎穿刺，光鏡所見：取材好，1條腎皮質(zhì)組織，共7個腎小球，其中2個小球全球硬化，1個小球毛細(xì)血管袢缺血皺縮，2個小球囊周纖維化。大部分小球體積增大，細(xì)胞數(shù)100-130個/小球，系膜彌漫增值，部分小球分葉，系膜細(xì)胞2-15個/系膜區(qū)。系膜基質(zhì)增生，插入到內(nèi)皮下形成雙軌樣改變，多數(shù)毛細(xì)血管袢受壓閉塞。部分小球伴炎性細(xì)胞浸潤。球囊縮小，部分小球球囊粘連或囊周纖維化。Masson毛細(xì)血管袢內(nèi)皮側(cè)可見嗜復(fù)紅物沉積，雙軌形成。小管間質(zhì)病變較重，可見彌漫性腎小管上皮細(xì)胞腫脹變性、少數(shù)壞死脫落，可見局灶性（5%）腎小管萎縮；間質(zhì)區(qū)可見局灶性（5%）纖維化和炎細(xì)胞浸潤。小動脈壁輕度增厚，內(nèi)膜輕度增生，動脈壁未見透明樣變性，血管腔內(nèi)未見血栓形成，管壁未見明顯炎細(xì)胞浸潤。免疫熒光IgG(+++)、lgA(++)、IgM（+)、Clq(-)、Fra(-)、HBsAg(+)、HBcAg(-)，病理診斷：膜增生性腎小球腎炎（Ⅰ型）(圖1、2)。

圖1 腎小球系膜基質(zhì)增生(PAS染色 ×400）；圖2 腎小球系膜區(qū)及基質(zhì)增生呈雙軌征(PASM染色 ×400）。

于2011年11月25日第一次就診我院，查體：BP 130/80mmHg，雙眼瞼及雙下肢輕度水腫，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：尿常規(guī)：PRO3+，BLD3+，TP 57.0g/L，ALB 28.6g/L，BUN 6.5mmol/L，CR 124μmol/L，UA 385μmol/L，CHOL 10.46mmol/L，尿微量白蛋白2555mg/L，尿蛋白定量4.07g/24h，HBsAg（+）、HBeAg（+）、Anti-HBc（+)，乙型肝炎病毒DNA測定 5.519×106IU/ml。 予以口服強(qiáng)的松龍60mg/d，8周后減量，1月減5mg，至30mg/d維持服用3月。環(huán)磷酰胺0.2g隔日靜脈注射，1月后改為口服，總量至9.0g。恩替卡韋片0.5mg/d。低分子肝素鈣5000IU 皮下注射 1次/d。同時常規(guī)服用鈣爾奇D、骨化三醇軟膠丸、雙嘧達(dá)莫片。治療4周時，雙眼瞼及雙下肢水腫緩解，尿常規(guī)：PRO2+，BLD2+，尿蛋白定量降至2.32g/24h，血白蛋白升至30.3g/L，CR降至82umol/L，乙型肝炎病毒DNA測定 4.641x105IU/ml，CHOL 4.65mmol/L。治療6個月時，尿常規(guī)：PRO+-，BLD+，ALB 36.3g/L，乙肝病毒DNA測定 4.815x104，尿蛋白定量0.53g/24h。隨訪18個月，PRO+-，BLD-，ALB 40g/L，乙肝病毒DNA測定1.2x103,尿蛋白定量0.35g/24h。

2 討 論

我國是HBV感染的高發(fā)地區(qū)，一般人群的HBV攜帶率達(dá)9.09%[1]，HBV感染不僅引起肝臟的損傷，還常伴有肝外的表現(xiàn)，腎臟是最重要的受累器官之一[2]。由HBV感染所導(dǎo)致的腎臟疾病稱為乙肝病毒相關(guān)腎炎(HBV associated glomerulonephritis，HBVGN)。目前已確定，HBV-GN是免疫復(fù)合物導(dǎo)致的。乙型肝炎病毒具有表面抗原、核心抗原和e抗原等多種至腎炎性抗原，形成的免疫復(fù)合物的類型也較多，從乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的病理類型、免疫病理和電鏡檢查的表現(xiàn)均較復(fù)雜。病理類型以膜性腎病和膜增生性腎小球腎炎最常見，系膜增生性、毛細(xì)血管內(nèi)增生性及局灶性腎小球腎炎也可出現(xiàn)[3]。 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎目前無明確的療法。本例患者存在大量蛋白尿及乙肝病毒復(fù)制，故應(yīng)用足量強(qiáng)的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺抑制免疫炎癥反應(yīng)，減少尿蛋白。同時激素可促進(jìn)乙肝病毒的復(fù)制，故用恩替卡韋抑制乙肝病毒的復(fù)制。結(jié)果顯示用藥4周時已有效果；6個月時有顯著效果；18個月時進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。結(jié)果提示激素、環(huán)磷酰胺能夠緩解乙肝腎的病情，但是激素會促進(jìn)HBV復(fù)制，環(huán)磷酰胺可以延長肝病病程，延遲HBeAg的轉(zhuǎn)陰。足量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、恩替卡韋治療乙肝腎的療效值得進(jìn)一步觀察總結(jié)。

1.中華醫(yī)學(xué)會傳染病與肝病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志,2005,13(12):881-891.

2.中華內(nèi)科雜志編委會.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎座談會紀(jì)要[J].中華內(nèi)科雜志,1990,29(9):519.

3.鄒萬忠.腎活檢病理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:9.