心臟再同步化治療充血性心力衰竭并發(fā)癥的觀察及護理

邵愛英,張曉華

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院心導管室,江蘇無錫,214000)

充血性心力衰竭(CHF)是臨床心內科難治病癥,嚴重威脅著人類健康。近年來,雖然CHF藥物治療取得了較大進展,但仍不能阻止其進行性加重過程。心臟再同步化治療(CRT)不僅能有效改善伴有室內傳導阻滯左心功能不全患者的心功能,增強運動耐量,提高生活質量,還可降低病死率,是目前CHF治療的有效途徑[1-4]。CRT除植入心房和右心室導線外,還需通過冠狀靜脈植入左室導線至靜脈分支以起搏左室,通常操作復雜、植入風險高、技術難度大,且手術并發(fā)癥高于普通起搏器植入。CRT不僅具有常規(guī)起搏器植入相似的并發(fā)癥,還具有自身獨特的并發(fā)癥,這主要與冠狀靜脈竇和左室起搏導線有關。本研究對12例CHF患者進行CRT植入治療及護理,取得良好療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月—2013年2月本院收治的CHF患者12例,其中男9例,女3例;年齡38～71歲,平均(54.4±2.6)歲;病史2～15年,平均(7.6±2.1)年;左心室射血分數≤0.35。所有患者均經β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及醛固酮受體拮抗劑等藥物治療,效果不佳,且均具備接受CRT治療的適應證。其中10例應用圣猶達公司生產的起搏器,型號5596,2例應用美敦力公司生產的起搏器,型號分別為7285和8042。

1.2 方法

先在導管室進行常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉,然后制作起搏器囊袋,并穿刺左鎖骨下靜脈,最后在傳統(tǒng)右室心尖起搏基礎上,于左室側后壁心外膜處直接或通過冠狀靜脈竇再置1根起搏電極。將右室起搏電極傳送到右室心尖部后,再通過靜脈球囊導管進行冠狀靜脈造影,同時置入左室電極,然后將右心房電極置入到右心耳,確定各電極參數有效后,將電極逐一固定,使3根電極分別與脈沖發(fā)生器相連,并將其置入囊袋內,最后將皮膚逐層縫合,觀察起搏器和感知功能情況。若起搏器和感知功能正常,立即用無菌紗布覆蓋傷口。

1.3 并發(fā)癥觀察及護理

1.3.1 麻醉意外、麻醉劑過敏:CRT一般在局麻下進行,對患者幾乎沒有影響。部分接受CRT的患者可能合并不同程度的傳導阻滯,為防止發(fā)生心臟停搏,應注意避免麻醉過量。

1.3.2 與靜脈穿刺有關的并發(fā)癥:主要包括誤穿鎖骨下動脈、血胸、氣胸、血氣胸、神經損傷等,因此術中應注意觀察患者有無胸悶、氣促等現象。

1.3.3 與導線有關的并發(fā)癥:①左室起搏導線植入未成功。CRT治療的重要環(huán)節(jié)為左室導線植入,包括冠狀靜脈竇插管、冠狀靜脈竇造影逆行及起搏靶靜脈植入左室導線的選擇。由于CRT患者心腔解剖位置改變,且擴張明顯,導致冠狀靜脈竇口定位困難。目前認為最佳的起搏位點通常是在左室側靜脈或者側后靜脈[5-6],但是冠狀靜脈解剖變異大,可能沒有適宜角度、適宜管徑的靜脈可供選擇,左室導線植入失敗率通常波動在5%～13%;②心律失常。在送入導線的過程中,期前收縮搏、心動過速等癥狀可能因機械性刺激室壁而產生,其中室性心律失常較為常見[7]。預防的方法主要包括:術前可應用小劑量鎮(zhèn)靜藥物以避免患者過度緊張;改善患者心功能,并調整水電解質;術中操作動作輕快,以減少對心室肌的刺激;提前備好搶救藥品及相關儀器,尤其是除顫儀和呼吸機;③冠狀靜脈夾層、穿孔。CRT患者心臟已顯著擴張,往往伴隨冠狀靜脈竇的擴張和變形,導致竇口解剖位置發(fā)生改變,從而造成插管困難、冠狀靜脈竇夾層,甚至靜脈穿孔。研究[8-9]報道,冠狀靜脈竇夾層的發(fā)生率為2%～4%,一般夾層表現為局部造影劑潴留,若夾層向心包腔彌散,應及時采取相應措施并終止手術;④心肌穿孔、心包填塞。起搏導線施加于心肌的壓力是導致心肌穿孔、心包填塞的主要因素。擴張型心肌病的患者,心腔顯著擴張,心肌菲薄,故更易穿孔。預防的關鍵在于輕柔操作,遇到阻力時適當回撤導線。大多數穿孔在導線撤出后會自行愈合,較少發(fā)生心包填塞。一旦發(fā)生應密切觀察患者心率、血壓的變化,及時匯報醫(yī)生處理,必要時進行心包穿刺和引流;⑤膈肌刺激。膈肌刺激多見于心房起搏和左室起搏,尤其當心房導線位于心房外上側時。起搏導線靠近膈神經,因此會造成對膈神經的刺激。術中導線固定后應行高電壓刺激試驗,觀察是否存在膈肌刺激,如果有,應及時調整導線位置。若術后出現膈肌刺激,應行胸片檢查和起搏器程控,了解導線位置是否異常。如發(fā)生導線移位,需調整導線位置,如未移位,則通過降低輸出電壓或程控起搏極性為雙極起搏的方法解決。

1.3.4 造影劑腎病:CRT植入時,冠狀靜脈造影需通過注射造影劑才能進行,從而導致腎功能不全發(fā)生率增加,因此手術過程中要兼顧造影劑劑量和患者腎功能等問題[10]。

1.3.5 局部、囊袋感染:囊袋感染發(fā)生率約為1%[11],是比較棘手的并發(fā)癥,處理較為困難,藥物治療效果往往不佳。因此,術后第2天應立即更換切口藥物,觀察切口有無囊袋積液、紅腫等現象,連續(xù)使用抗生素3 d以預防感染。

1.3.6 電極脫位:電極脫位是術后早期常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率為1.7%～13.6%。因此,術后應密切觀察患者心電圖變化,指導其按時臥床休息,并進行適當的肢體活動,以避免肢體活動不當造成的電極脫位。

1.3.7 心功能惡化、死亡:多數CRT患者伴有慢性或嚴重心功能不全,術中易出現心功能惡化、低血壓和心源性休克等情況。術中應密切觀察患者生命體征、神志的變化,發(fā)現異常時,應及時匯報醫(yī)生。報道術中出現死亡并發(fā)癥的研究極少[12]。

2 結 果

10例患者電極植入理想,術中未見電極脫位、冠狀靜脈竇損傷及相關并發(fā)癥,且創(chuàng)口愈合好,體外起搏器測試功能佳,并于術后10 d左右出院。術后1、3、6個月復查結果顯示,患者心功能改善1～2級,活動能力增強顯著,左室射血功能增加明顯,二尖瓣反流面積減少明顯,且臨床癥狀改善明顯。2例因術中出現冠狀靜脈竇損傷形成冠狀竇靜脈夾層瘤,最終導致手術終止。

3 討 論

CRT不僅能緩解CHF患者的臨床癥狀、增強活動能力,還能改善生活質量,臨床療效已經得到肯定。然而,由于其植入技術較一般起搏器復雜,操作難度大,且多數心力衰竭患者病情較重,導致并發(fā)癥及風險高于一般起搏器植入術[13]。因此在手術操作過程中,進行一定護理措施很有必要。本研究中,10例患者電極植入理想,術中未見電極脫位、冠狀靜脈竇損傷及相關并發(fā)癥,患者活動能力增強顯著,左室射血功能增加明顯,二尖瓣反流面積減少明顯,且臨床癥狀改善明顯;2例因術中出現冠狀靜脈竇損傷形成冠狀竇靜脈夾層瘤,最終導致手術終止;提示在CRT植入過程中對患者進行相應護理措施能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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