75歲及以上患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理

王 月,鄭 勇

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇南京,210029;2.中國(guó)人民解放軍309醫(yī)院,北京,100091)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是嚴(yán)重冠心病的主要治療方法。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)由于血液不與外管道接觸,避免了體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的多種損傷,縮短了手術(shù)時(shí)間,減輕了對(duì)組織代謝影響,對(duì)高齡患者有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[1-2]。75歲及以上高齡患者盡管應(yīng)用非體外循環(huán)的手術(shù)方法,CABG的風(fēng)險(xiǎn)仍然較大,術(shù)后并發(fā)癥多,尤其呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥是患者術(shù)后近期死亡的主要原因[3-9],因此高齡患者OPCABG術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理顯得尤其重要?，F(xiàn)回顧性總結(jié)分析135例年齡75歲及以上患者OPCABG術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)并報(bào)道如下。

1 臨床資料

抽取2003年1月—2013年1月江蘇省人民醫(yī)院OPCABG數(shù)據(jù)庫中年齡75歲及以上患者135例,男107例 ,女28例 ;年齡75～ 84歲,平均76.63歲;術(shù)前合并高血壓病101例,合并高血脂6例,合并糖尿病37例,急性冠脈綜合征108例,穩(wěn)定型心絞痛27例;冠狀動(dòng)脈造影均顯示為嚴(yán)重病變;術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)34.0%～73.8%,平均62.0%。全組患者均全麻下行OPCABG,搭橋1～5根,平均3.07根,近端吻合口 0～3個(gè),平均1.51個(gè)。2例患者術(shù)后手術(shù)室內(nèi)拔出氣管內(nèi)插管,133例患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間4.5 0～399.75 h,平均25.59 h。術(shù)后ICU時(shí)間14.67～ 248.75h,平均63.65h,死亡6例 ,病死率4.4%,均為術(shù)后嚴(yán)重肺部感染引起多臟器功能衰竭綜合征死亡,其余129例患者都康復(fù)良好,隨訪4～96個(gè)月,無明顯心肌缺血癥狀。

2 術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及其護(hù)理

2.1 呼吸功能不全

老年患者特別是75歲以上患者術(shù)前往往有吸煙、慢性阻塞性肺疾病等病史,肺功能可能就處在代償階段。開胸創(chuàng)傷、心功能不全加重肺臟負(fù)擔(dān)、術(shù)后對(duì)刺激反射降低、術(shù)后呼吸肌無力等,都是高齡患者術(shù)后出現(xiàn)肺交換能力減退、低氧血癥、呼吸功能不全的原因。患者帶管期間應(yīng)做好呼吸道護(hù)理。限制過度通氣,低潮氣量,根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)量以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),糾正缺氧。靜脈和/或氣管插管內(nèi)應(yīng)用化痰藥物,每2～3 h翻身拍背、氣管內(nèi)吸痰,使呼吸道分泌物及時(shí)排出。定期比較兩側(cè)呼吸音,每30 min記錄參數(shù),術(shù)后6 h內(nèi),每1～2 h行血?dú)夥治?病情平穩(wěn)后4～6 h行血?dú)夥治?。根?jù)結(jié)果微調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù),維持電解質(zhì)酸堿平衡。氣管內(nèi)插管拔除后應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)痛,加強(qiáng)胸部理療,給予霧化吸入,使患者掌握正確有效的咳嗽咳痰方法,可降低肺不張的發(fā)生率。對(duì)于咳嗽困難的患者,可利用高滲液體刺激患者咳嗽。必要時(shí)可行鼻導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰。定期復(fù)查胸部X線檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸部病變。本組133例患者術(shù)后平均機(jī)械輔助通25.59 h,110例出現(xiàn)不同程度的呼氣功能不全,延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間>12 h。予以抗感染、利尿、解痙和營(yíng)養(yǎng)支持等措施,均成功脫機(jī)拔管。5例患者拔除氣管插管后2～3 d,因氧飽和度差,血?dú)夥治鲅醴謮旱?再次行無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管內(nèi)插管機(jī)械輔助通氣。

2.2 肺不張

術(shù)中胸膜腔的破壞、肺組織的牽拉擠壓,術(shù)后患者肺活量降低,呼吸淺快,無效腔通氣增加,術(shù)后切口疼痛,限制患者用力咳嗽、排痰及深呼吸,支氣管、肺段支氣管內(nèi)分泌物甚至血凝塊不能排出均可引起支氣管阻塞,甚至造成肺不張。高齡患者術(shù)前常伴有慢性肺部病變,通氣儲(chǔ)備功能減退,換氣和纖毛運(yùn)動(dòng)功能受到影響,因此高齡患者術(shù)后更容易發(fā)生肺不張。如患者出現(xiàn)低氧血癥(SpO2低于90%)、胸部聽診有痰鳴音、胸部X線肺部高密度影等,要考慮肺不張的發(fā)生。護(hù)理人員要做好高齡患者圍術(shù)期護(hù)理健康教育[10],幫助其掌握正確的咳嗽、排痰方法,并協(xié)助翻身,叩擊背部,將痰排出,指導(dǎo)患者反復(fù)用力吹氣球,使肺葉膨脹。若患者痰多黏稠無力咳出,指末血氧飽和度偏低,應(yīng)及時(shí)給予經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰,必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰。本組48例患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張,予以上綜合措施處理后,45例患者恢復(fù),3例患者再次氣管內(nèi)插管,后繼發(fā)嚴(yán)重多重感染,引起多臟器功能衰竭綜合征而死亡。

2.3 肺部感染

高齡患者OPCABG術(shù)后出現(xiàn)肺部感染是常見并發(fā)癥,也是其術(shù)后主要死亡原因之一。高齡患者重要器官與細(xì)胞功能發(fā)生蛻變,代償能力和免疫力低下,生理系統(tǒng)儲(chǔ)備能力減退,術(shù)前有基礎(chǔ)肺部疾病的患者進(jìn)行正壓呼吸可將支氣管內(nèi)的細(xì)菌擴(kuò)散入肺實(shí)質(zhì)而誘發(fā)肺部感染。術(shù)后患者如不能及時(shí)恢復(fù),將處于負(fù)氮平衡狀態(tài),機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良,抗感染能力下降,增加了感染機(jī)會(huì)。侵入性操作如氣管插管、氣管切開、吸痰等操作,破壞呼吸道正常防御機(jī)制或改變機(jī)體的外部屏障,易導(dǎo)致吸入性肺炎。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣也是引起肺部感染的常見原因[11]。術(shù)后患者發(fā)生肺不張后,往往并發(fā)肺部感染。因此護(hù)理人員應(yīng)全方位、全天候進(jìn)行護(hù)理干預(yù),保持呼吸道通暢,控制感染,防止、減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生?；颊邘夤懿骞苋氡O(jiān)護(hù)病房,應(yīng)保持氣管內(nèi)插管氣囊內(nèi)壓力25～30 cmH2O,防止誤吸。每2 h吸痰1次,吸痰前后純氧呼吸,呼吸道內(nèi)可注入蒸餾水 2～4 mL以稀釋痰液。要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程,牢固樹立無菌觀念[12]。采用一次性無菌吸痰管,1用1換。呼吸機(jī)管路1人1用。當(dāng)患者循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定,達(dá)到停機(jī)拔管指標(biāo)后要盡早停呼吸機(jī)拔除氣管內(nèi)插管。對(duì)于術(shù)前情況穩(wěn)定、手術(shù)順利的OPCABG患者,甚至考慮術(shù)后即刻拔除氣管內(nèi)插管[13]。本組有2例患者應(yīng)用快通道心臟外科技術(shù),術(shù)后即刻拔除氣管內(nèi)插管,術(shù)后恢復(fù)良好。拔管后患者改為半臥位,保持半坡臥位,以利呼吸和胸腔引流。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者排痰,無力咳出時(shí)給予吸引器吸痰。注意觀察痰液的量、色、性狀,懷疑感染時(shí)行痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查,根據(jù)結(jié)果使用抗生素。本組67例患者術(shù)后發(fā)生不同程度肺部感染,其中7例患者合并多重感染,經(jīng)綜合治療,64例患者康復(fù),3例患者進(jìn)展為多臟器功能衰竭綜合征而死亡。

2.4 胸腔積液

胸腔積液也是OPCABG術(shù)后常見并發(fā)癥之一,主要原因有手術(shù)破壞胸膜腔完整性、心臟功能不全、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥。高齡患者耐受性較強(qiáng),胸腔積液常常無明顯臨床癥狀,只有通過胸部X線檢查才發(fā)現(xiàn)。少量胸腔積液無需特殊處理,定期X線、B超檢查,中量以上的胸腔積液需要B超定位后行胸腔穿刺抽液或胸膜腔閉式引流。胸腔閉式引流瓶要始終保持封閉負(fù)壓狀態(tài),保證積液能夠充分引流,使患側(cè)肺復(fù)張。護(hù)理的關(guān)鍵是保持無菌,妥善固定,保持通暢,注意引流液的顏色、性質(zhì)、量,有無漏氣現(xiàn)象。穿刺或置管后要嚴(yán)密觀察患者生命體征變化,觀察患者有無氣促、憋氣及呼吸困難、面色蒼白等改變,如有不適,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以對(duì)癥處理。引流液超過1 000 mL或使用超過72 h,需更換引流瓶。操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則?；颊呓?jīng)治療后如每天引流少于50 mL或經(jīng)X線和B超檢查未見胸腔積液,可拔除胸管。本組24例患者拔除引流管后發(fā)生中等量以上的胸腔積液,予以穿刺抽液或置管排液后均康復(fù)。

3 討 論

盡管OPCABG手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床,成為一項(xiàng)常規(guī)的心臟術(shù)式,但是對(duì)于高齡患者來說仍然是一項(xiàng)高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)[7,9,14]。高齡患者術(shù)后病情變化快、并發(fā)癥多,因此術(shù)后對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)要求高、護(hù)理的難度大[15]。高齡患者各臟器儲(chǔ)備能力下降,心臟手術(shù)創(chuàng)傷大,合并其他基礎(chǔ)疾病,術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間較循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間延遲,但發(fā)生率高,而且各并發(fā)癥又相互聯(lián)系,互為因果,是一系列復(fù)雜的病理生理過程。比如肺部感染、肺不張可能同時(shí)或先后發(fā)生,呼吸循環(huán)系統(tǒng)關(guān)系密切,循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增大可影響呼吸系統(tǒng)功能,反之亦然,各并發(fā)癥互相作用,甚至形成惡性循環(huán)。本組75歲及以上患者OPCABG院內(nèi)死亡起因均為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,病死率高達(dá)4.4%,而同期OPCABG院內(nèi)總病死率為2.1%。所以高齡患者OPCABG術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn),護(hù)理人員不僅需要扎實(shí)的?？谱o(hù)理知識(shí)、高度的責(zé)任感,還要有全局觀念,從整體把握患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理,以達(dá)到降低高齡患者院內(nèi)病死率、提高患者生存質(zhì)量的目的。

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