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    腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成早期康復(fù)護(hù)理

    2013-04-07 05:52:57湖北省荊州市第一人民醫(yī)院434008丁軍劉學(xué)芬鄧麗娜
    首都食品與醫(yī)藥 2013年14期
    關(guān)鍵詞:彈力襪臥床患肢

    湖北省荊州市第一人民醫(yī)院(434008)丁軍 劉學(xué)芬 鄧麗娜

    急性下肢深靜脈血栓形成(DVT)是腦卒中患者臥床時(shí)常見的并發(fā)癥,其主要的風(fēng)險(xiǎn)是并發(fā)肺梗死。傳統(tǒng)的治療觀念建議,在腦卒中發(fā)病早期患者需臥床治療,以減少肺梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是臥床制動(dòng)本身又是下肢深靜脈血栓形成的一個(gè)高危因素[1],并且制動(dòng)臥床會(huì)影響腦卒中患者下肢功能恢復(fù)。目前,國外已有建議早期穿彈力襪活動(dòng)的研究報(bào)道[1],但國內(nèi)尚未見有類似報(bào)道。為了研究穿彈力襪早期肢體功能康復(fù)是否能更好地改善功能而又不增加患肺梗死的風(fēng)險(xiǎn),我院對(duì)2010年9月~2011年9月收治的符合條件的患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究,現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科2010年9月~2011年9月在院腦卒中合并急性下肢深靜脈血栓形成的患者,選取血栓形成部位在膝以下患者60例,腦卒中診斷符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí),下肢深靜脈血栓經(jīng)彩超診斷。本組共60例患者,其中男性41例,女性19例;年齡范圍38~67歲,平均年齡(51.77±8.62)歲;腦出血15例,腦梗死45例;病程范圍10~72d,平均病程(47.35±17.48)d;所有入選患者均經(jīng)CT或MRI檢查,診斷符合1995年我國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn),病程在3個(gè)月內(nèi)。除運(yùn)動(dòng)功能障礙外無明顯認(rèn)知功能障礙,無明顯軀干控制功能障礙。兩組患者在年齡、性別、病變性質(zhì)及病程方面差異均無顯著性(P>0.01)。

    1.2 訓(xùn)練方法 60例在院的腦卒中并發(fā)急性下肢深靜脈血栓形成患者,將其隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組給予臥床、彈力襪支持及患肢抬高治療7~14d后開始行肢體功能康復(fù);實(shí)驗(yàn)組給予早期(下肢深靜脈血栓形成后1~2d)彈力襪支持下行正常肢體功能康復(fù)治療,兩組患者均給予正規(guī)抗凝及消腫輔助治療,出院后繼續(xù)抗凝治療至少6個(gè)月。觀察比較兩組患者3個(gè)月內(nèi)功能恢復(fù)情況,以及3個(gè)月中兩組患者肺梗死的累計(jì)發(fā)生率。

    2 護(hù)理措施[2]

    2.1 促進(jìn)靜脈回流 下肢靜脈血液的回流靠胸腔的負(fù)壓,小腿肌肉的收縮及瓣膜的防逆流作用。卒中后急性期長期臥床,患側(cè)肢體重度癱瘓,失去肌肉泵的作用導(dǎo)致血液回流不暢,對(duì)此護(hù)理人員應(yīng)采取以下措施,對(duì)患者進(jìn)行救治及護(hù)理。

    2.1.1 臥床期間定時(shí)變換體位(每1~2h變換一次),避免膝下墊枕使髖部過度屈曲,以免壓迫靜脈而影響回流。

    2.1.2 保持大便通暢,以減少因用力排便,腹壓增高而致下肢回流受阻。

    2.1.3 臥床期間抬高患肢高于心臟平面20~30cm。

    2.1.4 勸告病人戒煙,以免尼古丁刺激血管收縮,加重病情。

    2.1.5 對(duì)于急性腦卒中患者在病情不再進(jìn)展后24h,應(yīng)鼓勵(lì)并督促患者主動(dòng)伸展下肢,不能自主活動(dòng)的,可在親屬協(xié)助下被動(dòng)按摩下肢,病情許可時(shí)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

    2.2 防止靜脈內(nèi)膜損傷 靜脈內(nèi)膜損傷因素有化學(xué)性、機(jī)械性及感染性。在護(hù)理工作中護(hù)理人員一定要注意避免在患肢穿刺,盡量選擇上肢靜脈穿刺,選擇靜脈的小分支,針頭宜細(xì),操作力求一次成功。拔針后用棉球按壓時(shí)間不宜過長,以免局部形成血栓加重患者病情。需要長期輸液或經(jīng)靜脈途徑給藥者,應(yīng)避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺,持續(xù)滴注時(shí)間不超過48h,如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即重建靜脈通道,使用對(duì)靜脈有刺激性藥物時(shí)更應(yīng)注意。

    2.3 防止血液高凝狀態(tài) 中老年人體內(nèi)多種凝血因子(包括V、Ⅶ、ⅧR、Ag纖維蛋白原等)含量明顯升高,而生理抗凝物質(zhì)(抗凝血酶Ⅲ、a2-球蛋白)下降,這就使患者體內(nèi)的血液處于高凝狀態(tài)而易于形成血栓。老年人發(fā)生腦卒中后為降低顱內(nèi)壓,需要大量使用脫水劑,使得血液濃縮,這也是靜脈血栓形成的原因之一。在對(duì)患者的護(hù)理中糾正脫水改善血液粘滯性十分重要,因此,應(yīng)給予患者適當(dāng)補(bǔ)充水分,果汁等。此外,還要密切觀察患者的血液有無高凝狀態(tài)的發(fā)生,如抽血時(shí)注意有無血液過快凝集現(xiàn)象等。囑患者絕對(duì)戒煙酒,注意患肢保暖,防止寒冷刺激引起靜脈痙攣,血液淤積等。

    2.4 心理護(hù)理 下肢靜脈栓塞突發(fā)的下肢劇痛和水腫易使患者產(chǎn)生恐懼和焦慮,護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行適時(shí)的心理疏導(dǎo),給予適當(dāng)?shù)陌参俊⒐膭?lì)、解釋,同時(shí)與患者家屬做好溝通,使其認(rèn)識(shí)到親人的陪護(hù)、照顧是患者戰(zhàn)勝疾病的動(dòng)力,協(xié)助患者勇敢面對(duì)自身疾病,增強(qiáng)治療信心,幫其調(diào)整心態(tài),以最佳的身心狀態(tài)配合治療。

    2.5 疼痛的護(hù)理 疼與深靜脈內(nèi)瘀血致靜脈回流受阻、血栓性靜脈炎、靜脈缺血導(dǎo)致靜脈痙攣有關(guān)。護(hù)理措施:①注意患肢皮膚的顏色、溫度、觸覺及肢端小動(dòng)脈搏動(dòng)改善情況,每天測雙下肢同一部位的周徑,觀察腫脹消退及疼痛緩解情況。②連續(xù)應(yīng)用飽和硫酸鎂濕熱敷患肢,能降低肢體腫脹和疼痛。

    2.6 彈力襪護(hù)理 患者除采用上述常規(guī)預(yù)防措施外加穿醫(yī)用彈力襪。醫(yī)用彈力襪型號(hào)的選擇根據(jù)患者腿部周徑的測量值決定。臥床測量患者腳踝部最小周徑、小腿的最大周徑、大腿上2/3的最大周徑和腹股溝3cm至足底的長度,測量時(shí)寬度和松緊度應(yīng)適宜,以幫助患者選擇合適的彈力襪號(hào)碼。術(shù)后即開始使用此方法。

    2.7 出院指導(dǎo) 做好出院后藥物服用指導(dǎo)及注意事項(xiàng)的宣教,詳細(xì)說明患者持續(xù)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物對(duì)預(yù)防血栓形成的重要意義,以及過量服藥可能增加的出血性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。囑患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥,配合醫(yī)院做好院外隨訪,定期復(fù)查監(jiān)測血凝的各項(xiàng)指標(biāo)以及血管彩超等專項(xiàng)檢查。對(duì)血液粘稠度高的患者還應(yīng)指導(dǎo)其低脂飲食,幫助患者建立正確的飲食習(xí)慣。

    3 結(jié)果

    訓(xùn)練前兩組患者的Fugl-Meyer下肢評(píng)分[3]。

    訓(xùn)練前兩組患者的Fugl-Meyer下肢評(píng)定分值比較(P=0.661),并無顯著性差異(P>0.01)。經(jīng)3個(gè)月(平均87d)的訓(xùn)練,兩組患者癥狀均有改善,其Fugl-Meyer評(píng)定分值均有顯著提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。康復(fù)護(hù)理組與對(duì)照組的Fugl-Meyer下肢評(píng)分訓(xùn)練前后提高程度比較具有顯著性意義,康復(fù)護(hù)理組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。兩組患者3個(gè)月內(nèi)均無癥狀性肺梗死病例,3個(gè)月的累計(jì)肺梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    4 討論

    在腦卒中后偏癱患者中下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率很高,大多數(shù)發(fā)生在癱瘓的下肢,對(duì)于急性期下肢深靜脈血栓形成的患者,其并發(fā)肺梗死的風(fēng)險(xiǎn)高。傳統(tǒng)的治療建議早期至少臥床制動(dòng)7~14d,這樣可能會(huì)減少肺梗死的發(fā)生率。但臥床制動(dòng)又限制了腓腸肌泵功能的發(fā)揮,目前公認(rèn)臥床是形成DVT的高危因素。而早期穿彈力襪活動(dòng)可充分發(fā)揮腓腸肌泵的作用,但下床活動(dòng)是否會(huì)真的增加肺梗死的發(fā)生率,還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。Partsch H.等對(duì)1289例DVT患者的研究表明,早期穿彈力襪行走活動(dòng)并沒有增加肺梗死的發(fā)生率[4]。Kahn等統(tǒng)計(jì)了至2008年所能檢索到的相關(guān)研究文獻(xiàn),也得出了相同結(jié)論[5]。在筆者的研究中,患者均未見有肺梗死發(fā)生,這可能與樣本量較小有關(guān)。

    腦卒中患者因血液流變學(xué)的改變以及癱瘓臥床引起的下肢靜脈血液回流緩慢容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成,因此,及時(shí)采取護(hù)理對(duì)策的意義在于能有效地控制腦卒中患者血栓形成的進(jìn)程。因深靜脈血栓形成嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,縮短患者的生存期。如果觀察處理不及時(shí),易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生甚至危及生命。因此,作為康復(fù)科的護(hù)士,應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估,評(píng)估腦卒中患者是否存在發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(DVT)的高危因素,做好高危人群的宣教,及時(shí)為患者提供預(yù)防性護(hù)理,減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間,提高患者預(yù)后及改善生活質(zhì)量。

    目前,各國學(xué)者仍公認(rèn):靜脈血栓形成的三大因素是血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)。而腦卒中患者長期脫水、利尿治療導(dǎo)致血液粘度升高,患肢不能活動(dòng)導(dǎo)致血流滯緩,靜脈穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷,可能是腦卒中患者容易形成下肢深靜脈血栓的重要因素[6]。鑒于此,建議對(duì)所有腦卒中患者在神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展24h后、生命體征平穩(wěn)的情況下即可開始早期肢體康復(fù),盡量減少DVT的發(fā)生。從本研究中可以看出,筆者采用針對(duì)性護(hù)理,經(jīng)過積極的促進(jìn)靜脈回流,防止靜脈內(nèi)膜損傷,防止血液高凝狀態(tài),加強(qiáng)患肢鍛煉、濕熱敷、補(bǔ)足血容量等綜合治療及護(hù)理,患者癥狀、體征均完全消失,取得了良好的臨床療效。因此,根據(jù)筆者的研究,初步可以認(rèn)為對(duì)于腦卒中并急性下肢深靜脈血栓形成的患者,應(yīng)該鼓勵(lì)其盡早穿彈力襪進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,這樣對(duì)肢體癥狀的改善、生活質(zhì)量的提高以及遠(yuǎn)期的療效均有較好的幫助。

    綜上所述,針對(duì)腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的患者采取積極有效地護(hù)理措施,正確地使用彈力襪進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,可以有效地改善患者的臨床癥狀,改善預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量,同時(shí)對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效均有很好的幫助。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明,早期對(duì)腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)用彈力襪進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,療效肯定,值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

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