椎旁肌間隙入路在胸腰椎后路手術(shù)中的應(yīng)用

李建新，陳曉隴，李海生，尚平

(1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510440;2.南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510800)

在整個脊柱三維運動過程中，胸腰椎區(qū)域處于其應(yīng)力轉(zhuǎn)折區(qū)，也是脊柱瞬時運動的高應(yīng)力變量區(qū)，處理該處傷患問題是臨床上最常需面對的問題。有資料統(tǒng)計，胸腰段脊柱骨折約占全部脊柱骨折的50%［1］。長期以來，傳統(tǒng)的正中切口入路成為處理此類問題的首選方法。自20世紀60年代Watkins 提出了經(jīng)椎旁肌間隙實施后路手術(shù)以來，經(jīng)過多年這一觀點和方法逐漸受到學界的重視。因此，有必要對經(jīng)椎旁肌間隙入路術(shù)式的解剖生理基礎(chǔ)和應(yīng)用做些回顧，以進一步指導(dǎo)臨床工作。

1 解剖與生理

椎旁肌肌群位于脊柱后側(cè)，分為多裂肌、最長肌及髂肋肌等部分。其中多裂肌起于上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突，對脊柱起最重要的穩(wěn)定作用。傳統(tǒng)后路正中入路術(shù)中需對兩側(cè)多裂肌進行大范圍剝離，破壞肌肉的起點和神經(jīng)支配［2］。最長肌和多裂肌肌間隙位于后正中線旁開2～3 cm 處，血管最少。

脊神經(jīng)的神經(jīng)根離開椎間孔，發(fā)出背側(cè)支，然后分成內(nèi)、中、外3 支，其中中、外支分布于后側(cè)肌肉及皮膚。Moseley等［3］證實，脊神經(jīng)后支的背側(cè)支是多裂肌唯一的支配神經(jīng)。脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)索發(fā)出背側(cè)支后，向后下穿過橫突間隙，走行于橫突根部和上關(guān)節(jié)突連接處的淺溝內(nèi)，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)下方轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，通過骨纖維管，再向內(nèi)下橫過椎板進入肌肉深面，發(fā)分支支配多裂肌，且各分支間并無交通［4］。

Ward 等［5］研究多裂肌的微觀解剖結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，多裂肌具有橫斷面積較大，且纖維長度與肌肉長度比率較大的獨特構(gòu)造，其肌小節(jié)的運動正處于長度-張力曲線的升支，此可解釋為何多裂肌能產(chǎn)生強大的穩(wěn)定力維持并加強脊柱穩(wěn)定性，其受損也必然造成腰椎穩(wěn)定性的下降。

電生理研究椎旁肌群時也證明，脊柱失衡時多裂肌的收縮明顯早于最長肌和腰髂肋肌，慢性腰痛者在脊柱突然失衡時，多裂肌的收縮也較正常人明顯延遲［6］。

2 術(shù)式的起源和發(fā)展

1959年Watkins 首次報道一種新的手術(shù)入路［7］，在腰骶椎的后外側(cè)融合時，經(jīng)骶棘肌和腰方肌間隙進行手術(shù)。Vialle 等［8］通過尸體解剖描述了相應(yīng)的技術(shù)細節(jié)，但遺憾的是未闡述清楚分離骶棘肌確切位置及臨床應(yīng)用的選擇。

幾年之后Wiltse［9］在技術(shù)層面對其進行了修正，完整的“經(jīng)椎旁肌間隙入路”概念由此提出。他強調(diào)指出:相較其他入路，通過多裂肌與最長肌之間的間隙，可更容易到達關(guān)節(jié)突和橫突;這可用于下腰椎后外側(cè)的融合和不需椎管減壓的椎弓根置釘，實現(xiàn)脊柱后外側(cè)的融合且避免椎旁肌的廣泛剝離。

1988年為降低再次手術(shù)的難度和美容的需要，Guyer等［10］對術(shù)式進行了進一步改進，將之前的在后正中線旁開兩條縱行皮膚切口改為1 條后正中切口;在切開腰背筋膜后，經(jīng)過分離多裂肌與最長肌之間的間隙，直接到達椎弓根螺釘置釘點。Wiltse 等［11］成功地在極外側(cè)型椎間盤突出的摘除中運用這一改良手術(shù)入路。根據(jù)Vialle 的報道，Wiltse入路的大概位置是距中線2 cm［12］。

3 腰椎術(shù)后綜合征與進展

腰椎術(shù)后綜合征是指腰骶椎術(shù)后未緩解或復(fù)發(fā)的慢性疼痛，常見于后正中入路術(shù)后。在美國腰椎術(shù)后綜合征在腰椎手術(shù)患者中的發(fā)病率為5%～40%，平均為15%［13］。而作為治療腰椎骨折相關(guān)問題的最常用方法，后正中入路本身對椎旁肌損傷很大，廣泛地剝離形成瘢痕組織，并容易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動脈后支的降肌支，造成肌肉的失神經(jīng)支配萎縮和缺血萎縮，從而引起腰椎術(shù)后綜合征。各學者皆對后正中入路術(shù)后慢性疼痛的成因做過探討，爭論的交點仍在術(shù)中術(shù)后損傷椎旁肌是神經(jīng)源性的還是肌源性的。

贊同神經(jīng)源性改變一說的學者們認為下腰痛是因為術(shù)中受損脊神經(jīng)的相關(guān)分支，而肌無力則是由于失神經(jīng)支配后肌肉萎縮所致［9］。Schwender 等［14］認為術(shù)中廣泛的剝離造成了肌無力和背部僵硬，導(dǎo)致椎旁肌失神經(jīng)支配和萎縮變性，使術(shù)后殘留腰痛。Kawaguchi 等［15］進一步推測肌萎縮可能與牽開器在術(shù)中長時間使用，造成肌內(nèi)壓升高、血供受阻及脊神經(jīng)后支受損，進而失神經(jīng)支配有關(guān)。Nagayama 等［16］綜合了上述觀點，指出術(shù)中的有關(guān)操作，如剝離椎旁肌、自動拉鉤過度牽拉等，都可能影響到脊神經(jīng)后支;Sihvonen 及Suwa 則觀察到在術(shù)中剝離過程中，肌肉深面的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的細小分支確實受到了損傷［17，18］。

而贊同肌肉源性改變的學者們則定義出了腰椎融合病的概念。術(shù)中從后正中顯露棘突，再緊貼棘突剝離棘旁肌肉組織，造成術(shù)后肌肉與棘突瘢痕愈合，是術(shù)后慢性腰痛的主要原因之一［14］，這是后路椎體融合后局部的常見并發(fā)癥，故稱之融合病。

后路手術(shù)時牽開器的牽拉強度、時間和手術(shù)暴露范圍，都會影響腰動脈背側(cè)支的(主要是分布于豎脊肌的降肌支)的供血。過長時間缺血的椎旁肌肌內(nèi)代謝紊亂，從而形成壞死萎縮，致術(shù)后腰背不適［19］。Kawaguchi 等［20］在分析術(shù)中作用于椎旁肌肉上的拉鉤葉片壓力和牽拉時間時，發(fā)現(xiàn)肌肉損傷相關(guān)性磷酸肌酐激酶水平與拉鉤牽拉壓力強度和持續(xù)時間成正比。術(shù)中自動牽開器的持續(xù)牽拉也被Salerni 闡述為可引起椎旁肌肌肉缺血壞死的原因［21］，最終可導(dǎo)致腰背部疼痛等并發(fā)癥。Kawaguchi 認為椎旁肌群中多裂肌受損最重，因為術(shù)中持續(xù)牽拉，位于最內(nèi)側(cè)的多裂肌內(nèi)壓上升最大，導(dǎo)致局部血運中斷，發(fā)生不可逆的缺血性變性壞死［22］。Kim則進一步指出了腰背肌的筋膜間室綜合征這個實質(zhì):椎旁肌群由厚而韌的肌筋膜緊緊包繞，術(shù)中沿棘突椎板向椎旁肌大范圍剝離，加上持續(xù)牽拉壓迫較長時間，術(shù)后水腫導(dǎo)致缺血，實際上很可能發(fā)生了腰背肌的筋膜間室綜合征，引發(fā)術(shù)后肌肉萎縮、多裂肌與椎板瘢痕愈合［23］。Boelderl 則認為脊神經(jīng)后支受損的原因除手術(shù)操作直接損傷外，更與椎旁肌廣泛剝離、肌肉回縮后肌纖維間形成的瘢痕組織壓迫有關(guān)［2］。

Kramer 的觀點綜合了兩派的論點，他關(guān)于腰椎后路手術(shù)患者長期隨訪數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后長期殘留不同程度的腰背部疼痛的患者占15%［24］，這是由于手術(shù)相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)后支受損及椎旁肌受損萎縮兩種原因所致。

另一方面，肌肉損傷的生理學研究也證實此觀點。現(xiàn)代生理學研究中，CK-MB 已經(jīng)廣泛的被接受為反應(yīng)肌肉損傷程度的指標之一［20］。Gille 研究對比腰椎兩種入路的切口手術(shù)后血清肌酸激酶的差別，結(jié)果椎旁入路該指標明顯低于傳統(tǒng)正中入路［25］。在此基礎(chǔ)上，他又比較了兩種入路術(shù)后1年的肌電圖，結(jié)果顯示:在脊柱常規(guī)手術(shù)后的患者，局部均出現(xiàn)失神經(jīng)支配的自發(fā)電位;而通過多裂肌和最長肌肌間隙入路者，均未出現(xiàn)失神經(jīng)自發(fā)電位。

4 術(shù)式在內(nèi)固定手術(shù)方面遇到的問題

在椎旁肌間隙入路手術(shù)過程中，有人提出:由于保留了多裂肌在椎板上的附著，使得椎弓根釘棒固定系統(tǒng)的橫連桿可能安裝困難，這樣可能造成固定節(jié)段的穩(wěn)定性下降［26］。但是Foley 等［27］胸腰椎節(jié)段運用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的大樣本隨訪結(jié)果表明，術(shù)后明顯的骨折復(fù)位效果丟失，并不因未使用橫連桿引起。Ozgur 等［28］也指出經(jīng)肌間隙入路術(shù)中避免了椎旁肌的剝離，在肌肉間隙鈍性分開過程中肌纖維是被逐漸推開的，其排列順序不會發(fā)生明顯改變，手術(shù)后肌纖維之間不形成大片瘢痕組織，從而基本保留了椎旁軟組織的生理功能，降低了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率。

上述資料的回顧說明，較傳統(tǒng)正中入路經(jīng)椎旁肌間隙入路更加符合人體自然解剖特點，在保證內(nèi)固定穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，對椎旁肌纖維、神經(jīng)及血管等生理組織破壞、騷擾小，進而減少術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生，促進患者術(shù)后功能恢復(fù)，在臨床上有著較高的應(yīng)用價值。

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