下腰椎脊神經根發(fā)出部位與盤黃間隙解剖關系的臨床研究

劉意強，楊文彬，韋國平，王成日，楊福成

(廣西省來賓市人民醫(yī)院脊柱關節(jié)科，廣西 來賓 546100)

臨床上常見的腰椎退行性疾病主要表現(xiàn)為腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥，隨著MRI 技術的普及應用，對該類相關疾病的病變節(jié)段和病理診斷有了很大的提高。但影像學表現(xiàn)的退變嚴重程度與患者的臨床癥狀并不呈正比關系;很多相關研究比較重視椎管內容積的變化、椎間盤突出情況及病變節(jié)段病理變化對患者臨床癥狀的影響［1，2］，本組研究主要探討下腰椎脊神經根分出部位與盤黃間隙的解剖關系在腰椎退行性疾病的相關應用，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

選取2009年3月至2012年5月在我院收治并獲得隨訪的下腰椎退行性疾病患者167例，男96例，女71例，年齡22～76歲，平均40.7歲。其中腰間盤突出癥98例，腰椎管狹窄癥69例;病理包括:椎間盤突出或膨出、鈣化(排除極外側型突出)，黃韌帶增厚，上關節(jié)突增生或向內突移，節(jié)段退變性失穩(wěn)(輕度)。病變段為L3～416例，L4～570例，L5S159例，L3～4和L4～53例，L4～5和L5S118例，三節(jié)段病變1例，共190節(jié)段。所有病例臨床表現(xiàn)和影像學(MRI 為主)表現(xiàn)均符合相關疾病臨床診斷標準和病變部位，經過3個月以上保守治療無效或癥狀進行性加重而進行后路減壓的患者;其中輕度盤黃間隙狹窄采用單純后路開窗減壓，重度狹窄伴腰痛癥狀明顯者或開窗減壓范圍較廣泛者同時行椎間植骨融合和器械內固定手術治療。

以術前患者MRI、術中減壓情況和術后門診復查方式進行臨床觀察，以盤黃間隙狹窄程度和病變節(jié)段脊神經根分出部位與盤黃間隙的解剖關系為主要觀察指標。

盤黃間隙狹窄程度分為:輕度(2～5 mm)，重度(小于2 mm)。

病變節(jié)段脊神經根分出部位與盤黃間隙的解剖關系分為三種類型，Ⅰ型:神經根分出部位在盤黃間隙上緣或以上;Ⅱ型:神經根分出部位在盤黃間隙中部區(qū)域;Ⅲ型:神經根分出部位在盤黃間隙下緣或以下(見圖1)。

圖1 脊神經根分出部位與盤黃間隙的解剖關系

采用Macnab 評分系統(tǒng)評價手術治療效果，優(yōu):疼痛癥狀消失，工作和運動恢復;良:偶有腰部不適并下肢痛，工作無限制，一般不做特殊治療;可:仍有腰部不適及下肢痛，但癥狀明顯減輕，工作受限制;差:癥狀、體征無改變，需進一步手術治療。

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包(SPSS 公司，美國)進行統(tǒng)計學分析。等級有序計數(shù)資料應用多組樣本比較的Kruskal-Wallis H 檢驗及組間多重比較的Nemenyi 檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

167例獲訪患者獲得12～30個月的隨訪，平均(23 ±5)個月。患者未出現(xiàn)感染、神經功能損害加重、手術節(jié)段失穩(wěn)、不融合等并發(fā)癥，術中硬脊膜破裂5例，即時吻合，術后出現(xiàn)2例腦脊液漏，保守治療已痊愈;術后腰背部疼痛綜合征1例，目前仍保守治療中;復發(fā)2例，有3例出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間退變癥狀(均為單節(jié)段病變者)，再次接受后路減壓、植骨融合、內固定術，術后癥狀恢復較明顯。按照MacNab 評分標準，終末隨訪時101例優(yōu)，48例良，13例可，5例差，優(yōu)良率為89.2%。各型所占各間隙節(jié)段例數(shù)如表1，各型間隙差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。各型所占輕、重度盤黃間隙狹窄比例數(shù)如表2，各型差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表1 各型所占各間隙節(jié)段數(shù)(節(jié)段)

表2 各型所占輕、重度盤黃間隙狹窄節(jié)段數(shù)(節(jié)段)

3 討 論

3.1 下腰椎脊神經根發(fā)出部位分型的臨床意義 脊神經根發(fā)出部位即為神經根的“腋部”，是神經根鞘穿出硬脊膜的起始部分［3］;本組研究提示，下腰椎脊神經根發(fā)出部位在盤黃間隙有上移的趨勢。文獻報道［4］腰骶神經根鞘自硬膜囊發(fā)出后，其長度、橫徑自上而下逐漸增加，傾斜度也在加大。神經根鞘在椎管內行程逐漸延長，橫徑增粗，意味著其與周圍組織結構的接觸范圍增大，受周圍組織的病理改變的影響也增大。在腰椎退行性疾病中，較大部分的病理改變與椎間盤和黃韌帶及小關節(jié)有關，常規(guī)情況下，MRI 檢查腰骶部水平位范圍基本限制在椎間隙范圍，也較清楚的顯示了盤黃間隙范圍，同時盤黃間隙與側隱窩緊鄰，病理改變較多相關聯(lián)［5］。本組根據(jù)MRI 提示病理改變對患者實施手術部位基本無誤。因此有必要對腰椎脊神經根發(fā)出部位分型，明確神經根在盤黃間隙的具體部位，了解該區(qū)域的病理程度和范圍。這對于L4、L5間隙尤為重要，本組資料顯示L3、L4間隙以Ⅲ型為主，L5、S1間隙以Ⅰ型為主，而L4、L5間隙三種類型都有一定的比例。

3.2 盤黃間隙與脊神經根發(fā)出部位解剖關系的臨床意義盤黃間隙為腰椎間盤與黃韌帶之間的間隙，其前壁為椎間盤側部，后壁為上關節(jié)突及突前的黃韌帶;向外通連椎間孔，向下續(xù)側隱窩，向上接上位的側隱窩;間隙內主要是硬膜囊側部及其包容的馬尾神經。其測量方法為:將椎間盤后緣中點至后外緣與上關節(jié)突最突點相對應處的1/2 為椎間盤的后外側點，測量該點到椎小關節(jié)間隙處黃韌帶的距離，該距離即為盤黃間隙的寬度。黎江芽認為，盤黃間隙的寬度小于5 mm 為狹窄，主要原因為間盤突出或膨出，尤其是旁中央型側向突出，黃韌帶肥厚，小關節(jié)突增生內突等;明確腰盤黃間隙狹窄是診斷腰神經根受壓迫較可靠的依據(jù)［6］。余慶陽等［7］認為，腰神經根癥狀產生與否與可代償?shù)淖倒軆淙萘?、受累神經根對機械壓迫的逃逸避讓與彈性延長功能，以及受累神經根低氧消耗與抗缺血性損傷代償作用等因素有關。本組研究顯示，輕度盤黃間隙狹窄，Ⅰ型、Ⅱ型患者即可出現(xiàn)臨床癥狀、尤其是下肢神經根性癥狀，需要手術減壓，而Ⅲ型患者常存在較重的盤黃間隙狹窄出現(xiàn)臨床癥狀、尤其是腰椎管狹窄相關癥狀，需要手術減壓，同時因減壓范圍較廣泛，常需要節(jié)段融合穩(wěn)定病變區(qū)域。以上提示脊神經根發(fā)出點位于盤黃間隙以下，受其病理改變影響較小，且發(fā)出點以上位于硬脊膜內的神經根存在一定空間避讓代償，出現(xiàn)癥狀者常存在較嚴重的病理改變;而發(fā)出點在盤黃間隙范圍內者，受周圍組織的病理改變的影響較大，且發(fā)出的神經根沒有足夠的空間避讓代償，輕度的病理改變易出現(xiàn)脊神經壓迫或血供障礙的臨床表現(xiàn)。因此，觀察各間隙MRI 水平位范圍內脊神經根發(fā)出的部位與盤黃間隙之間的關系，結合患者臨床癥狀、體征，即可明確部位診斷和減壓范圍。Ⅰ型、Ⅱ型患者行一側后路開窗黃韌帶切除，即可緩解患者下肢根性癥狀，而無需處理椎間盤;Ⅲ型患者處理增厚的黃韌帶同時需處理后突的間盤組織甚至上關節(jié)小關節(jié)突及側隱窩部。在盤黃間隙行椎板開窗和切除黃韌帶的過程中，對于Ⅰ型、Ⅱ型患者需要注意其前方的神經根，尤其是“騎跨型”椎間盤突出者，神經根即頂壓在黃韌帶前方，容易被誤傷;而Ⅲ型患者脊神經根發(fā)出的部位在盤黃間隙下方，在盤黃間隙處理椎板和黃韌帶時雖對脊神經根威脅相對較小，但該類患者往往存在黃韌帶增厚、小關節(jié)突增生內突等椎管狹窄病理改變，需要注意硬脊膜的保護。對于患者所表現(xiàn)的神經根反應區(qū)定位為多節(jié)段病變的患者，處理重度盤黃間隙狹窄節(jié)段的同時，如鄰近節(jié)段的病理表現(xiàn)僅為輕度盤黃間隙狹窄，且為Ⅰ型、Ⅱ型患者，需要減壓鄰近節(jié)段;而為Ⅲ型患者往往可以排除盤黃間隙的病變，僅需注意側隱窩及椎間孔是否存在致壓病理改變。本組觀察病例有限，存在抽樣限制，且以本院單中心統(tǒng)計，有待多樣本，多中心綜合評定。

［1］王開明，陸保剛，駱文斌，等.腰椎側隱窩和脊神經根的觀測及臨床意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2009，27(4):401-404.

［2］陳通，李林宏，錢學華，等.側隱窩橫、矢徑測量在腰椎管狹窄癥的診斷意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2010，28(5):483-486.

［3］李春梅，宦怡，趙海濤，等.正常腰骶部神經根的解剖及MRPROSET 成像表現(xiàn)［J］.實用放射學雜志，2007，23(12):1688-1691.

［4］劉仰斌，王維洛，郭明宇，等.腰神經根鞘的解剖學觀察及臨床［J］.贛南醫(yī)學院學報，2004，24(1):8-9.

［5］李林宏，錢學華，周庭永，等.腰椎側隱窩的斷層影像和斷面解剖學［J］.解剖學雜志，2011，34(2):243-248.

［6］黎江芽.腰盤黃間隙狹窄的原因及意義(附83例CT平掃與CT 脊髓造影對照)［J］.中華放射學雜志，2000，34(4):268-270.

［7］余慶陽，楊存瑞，余浪濤.腰椎間盤突出與有無臨床癥狀的影像對照研究［J］.中國骨傷2009，22(4):279-282.