三種不同治療胸腰段骨折手術(shù)方式的回顧性對比研究

史建國，桑慶華，焦尚起，王廷連

(1.北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院骨科，天津 300381;2.北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)被認為是目前治療胸腰段骨折較為理想的手術(shù)方法之一［1］。傳統(tǒng)的固定方法為跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定、長節(jié)段椎弓根螺釘固定及跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定加經(jīng)椎弓根傷椎植骨，前者是最常用手術(shù)方式，術(shù)后易出現(xiàn)矯正角度丟失及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥［2］;而后兩者存在手術(shù)時間長、出血較多、植骨不充分等并發(fā)癥。近年來，經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘固定技術(shù)得到越來越多的關(guān)注和研究［3］。自2005年1月至2010年10月應(yīng)用該技術(shù)治療胸腰段骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單椎體無神經(jīng)癥狀胸腰段骨折患者88例，男72例，女16例;年齡26～61歲，平均37.6歲。致傷原因:高處墜落傷34例，重物砸壓傷29例，車禍傷25例。骨折部位:T1111例，T1231例，L128例，L218例。按AO骨折分類，均為A3型骨折。術(shù)前均按TLICS胸腰椎損傷分類及損傷程度的評分系統(tǒng)進行評估;脊髓神經(jīng)運動及感覺功能按照美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)1993年標準來進行評估。受傷至手術(shù)時間為6 h～7 d，平均38 h。所有患者術(shù)前TLICS評分均在4分以上，ASIA分級全部為E級。骨折椎一側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整。88例中經(jīng)椎弓根傷椎植骨短節(jié)段固定組(A組)28例，傷椎置釘短節(jié)段固定組(B組)40例，單純短節(jié)段固定組(C組)20例(見表1)。

表1 住院患者基本情況

1.2 方法 手術(shù)均在全麻下進行。所有患者均不予椎板減壓?；颊吒┡P于脊柱手術(shù)床上，腹部懸空，透視下定位，以骨折椎為中心，后正中入路，顯露骨折椎及上下臨椎的雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，胸椎采用Roy-Camille法進釘，腰椎采用“人字嵴”頂點法進釘。A組采用跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，通過骨折椎鄰近的上下位椎弓根植入螺釘進行撐開復(fù)位固定，最后采用植骨漏斗經(jīng)傷椎椎弓根植骨，植骨材料選擇異體人工骨;B組首先于骨折上下鄰位椎椎弓根植入螺釘，然后于傷椎植入椎弓根螺釘，長度以到達椎體后1/3為宜，通常為3.5～4.0 cm，擰緊固定傷椎椎弓根螺釘后，以中間螺釘為支點，向上、下?lián)伍_復(fù)位;C組僅采用跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，通過骨折椎鄰近的上下位椎弓根植入螺釘進行撐開復(fù)位固定。所有患者術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后6周在支具保護下進行下地功能鍛煉。

1.3 評定方法 以患者傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定失敗率及功能恢復(fù)為臨床指標評價手術(shù)療效。傷椎前緣高度比為傷椎前緣高度與其上下鄰位椎體前緣高度之和的平均值之比×100%;傷椎矢狀面Cobb角為傷椎上位椎體的上終板與下位椎體的下終板垂直延長線的交角;內(nèi)固定失敗評定采用術(shù)后X線片觀察椎弓根螺釘松動、斷裂或斷棒的情況;術(shù)后功能恢復(fù)采用《日本整形外科學(xué)會腰椎疾患治療成績評分表》來評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計。計量資料以(s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者平均隨訪19.2(11～40)個月，無死亡，3例患者術(shù)后傷口表淺感染，經(jīng)換藥愈合，無深部感染。三組患者傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角術(shù)前、術(shù)后1周比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1年與術(shù)后1周傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角比較，A、B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，C組術(shù)后1年時差于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后1年時兩組間比較A、B組優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。三組患者中A、B組患者在內(nèi)固定失敗發(fā)生率均較C組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);在手術(shù)時間及出血量比較，B、C組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。術(shù)后功能恢復(fù)評分各組間無顯著性差異(P＜0.05，見表3)。

典例病例一為29歲男性患者，高處墜落傷，傷后7 d行經(jīng)腰椎后路切開復(fù)位椎弓根傷椎植骨短節(jié)段固定(見圖1～3)。

表2 手術(shù)情況比較(±s)

表2 手術(shù)情況比較(±s)

組 別 平均手術(shù)時間(min) 平均手術(shù)出血量(mL)平均手術(shù)輸血量(mL)內(nèi)固定失敗(例)感染(例)165.2±32.3 430.0±12.5 360.0±56.5 0 2 B 140.1±24.51)2) 365.5±62.11)2) 325.7±12.5 0 1 C 121.3±17.4 315.2±23.8 210.8±36.7 33) 0注:1)與A組相比，P＜0.05;2)與C組相比，P＜0.05;3)與A、B組相比，P＜0.05 A

表3 術(shù)后隨訪情況比較

圖1 胸腰段骨折術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片

圖2 傷椎植骨內(nèi)固定術(shù)后即刻正側(cè)位X線片

圖3 胸腰段骨折術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片

典例病例二為45歲男性，機動車交通事故，傷后5 d行經(jīng)腰椎后路切開復(fù)位椎弓根傷椎置釘短節(jié)段固定(見圖4～6)。

圖4 胸腰段骨折術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片

圖5 傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)后即刻正側(cè)位X線片

圖6 術(shù)后1年取出內(nèi)固定后正側(cè)位X線片

典例病例三為36歲男性患者，高處墜落傷，傷后7 d行經(jīng)腰椎后路切開復(fù)位椎弓根單純短節(jié)段固定(見圖7～9)。

圖7 胸腰段骨折術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片

圖8 單純跨節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后即刻正側(cè)位X線片

圖9 胸腰段骨折術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片

3 討 論

隨著脊柱生物力學(xué)及內(nèi)固定器械的不斷改進，胸腰段骨折的治療也在摸索中逐漸改進。目前常用的跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)被認為是目前治療胸腰段骨折的較為理想的方法［4］，具有操作簡單、出血量少的諸多優(yōu)點，通過縱向撐開及前后縱韌帶的夾板作用，可使椎體恢復(fù)高度和外形，短期臨床療效滿意［5］。但是，其蛋殼效應(yīng)及懸掛效應(yīng)是其晚期矯正丟失、內(nèi)固定失效的主要原因。在其基礎(chǔ)上改進的經(jīng)傷椎椎弓根植骨雖然在一定意義上改善了蛋殼效應(yīng)，但仍存在植骨不充分、植骨材料不理想、骨折不愈合及手術(shù)時間增加等問題［6］。McLain等［7］報道，后路短節(jié)段固定后55%患者在骨折愈合期內(nèi)即發(fā)生超多10°的矢狀面矯正丟失，而內(nèi)固定失敗率更高達50%。這些并發(fā)癥發(fā)生的確切力學(xué)機制仍需進一步研究。這與作者的研究結(jié)果差距較大，作者的結(jié)果表明70%患者均有矯正丟失，但超過10°，內(nèi)固定失效的患者僅有2例，內(nèi)固定失敗率可能與術(shù)后早期負重等有關(guān)。

經(jīng)傷椎置釘具有以下優(yōu)點［8-10］:傷椎置釘由于其解剖特殊可以提供良好的三點固定，降低內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng);增加對骨折節(jié)段椎體的把持力，使內(nèi)固定更加堅強可靠;術(shù)中協(xié)助進行骨折復(fù)位，傷椎椎弓根螺釘對骨折節(jié)段的把持作用更有利于脊柱正常序列的恢復(fù)，而其在撐開復(fù)位中的支點作用可使復(fù)位更加符合力學(xué)機制，增加復(fù)位的力量，有利于椎體高度的恢復(fù);螺釘?shù)脑黾涌梢蕴岣邇?nèi)固定系統(tǒng)對椎體的把持力，減少釘-骨界面的微動。通過對本組患者的隨訪，特別是內(nèi)固定取出患者的1年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后矯正的丟失率要優(yōu)于其他組，但是傷椎仍存在空殼效應(yīng)。但是由于樣本量少且隨訪時間短，有待于更為長期的隨訪驗證其臨床療效。

胸腰椎骨折在目前來說仍有許多亟待解決的問題，且沒有統(tǒng)一的診療規(guī)范，各種治療手段臨床療效不確定，融合［11］、傷椎置釘、固定節(jié)段［12］、固定失敗原因與翻修等［13］，仍有待我們進一步完善病例，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，利用循證醫(yī)學(xué)來幫助我們制定手術(shù)方案。通過總結(jié)病例作者認為，術(shù)前行CT及MRI檢查明確椎弓根及后方韌帶復(fù)合體損傷情況［14，15］，應(yīng)用TLICS系統(tǒng)進行術(shù)前評估，術(shù)中控制椎弓根螺釘長度，加強術(shù)后管理，不能盲目以患者術(shù)后影像學(xué)指標來評價手術(shù)成敗。通過對所有患者采用《日本整形外科學(xué)會腰椎疾患治療成績評分表》來評價術(shù)后功能情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年甚至內(nèi)固定物取出后，矯正丟失患者評分仍可達到24分左右，臨床效果還是比較滿意的，可能是創(chuàng)傷與退變的不同發(fā)生機制的緣故，還有待長期隨訪進一步論證。

［1］Blumenkopf B.Thoracolumbar burst fracture［J］.J Spinal Disord，1991，4(2):242-243;244-249.

［2］Zeng ZY，Zhang JQ，Jin CY，et al.Surgical treatment of thoracolumbar fractures using pedicle screws fixation at the level of the fracture:results for following up more than 1 years［J］.Zhongguo Gushang，2012，25(2):128-132.

［3］Li T，Xiao R，Guan Q，et al.Improved method of treating thoracolumbar burst fracture by posterior pedicle fixation and grafting through injured vertebrae［J］.Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi，2012，26(5):546-549.

［4］趙長安.胸腰椎骨折AF系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定的臨床分析［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8(6):103-104.

［5］Ducker TB.Lumbar burst fracture［J］.J Spinal Disord，1988，1(2):174-175;176-178.

［6］李金生，謝學(xué)義，吉趙勇，等.經(jīng)椎弓根植骨后路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折25例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(1):36-37.

［7］Terney R，McLain LG.The use of anabolic steroids in high school students［J］.Am J Dis Child，1990，144(1):99-103.

［8］王洪偉，李長青，周躍，等.胸腰椎骨折傷椎單側(cè)置釘與術(shù)后脊柱側(cè)方成角的關(guān)系分析［J］.中國矯形外科雜志，2012，20(2):184-186.

［9］陳光華，趙靜，李永民，等.短節(jié)段內(nèi)固定加椎體成形術(shù)與單純內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效對比［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(36):4562-4564;4567.

［10］朱棟梁，楊炳潮.后路單節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的研究［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009，28(22):52-53.

［11］Kim HY，Kim HS，Kim SW，et al.Short Segment Screw Fixation without Fusion for Unstable Thoracolumbar and Lumbar Burst Fracture:A Prospective Study on Selective Consecutive Patients［J］.J Korean Neurosurg Soc，2012，51(4):203-207.

［12］Modi HN，Chung KJ，Seo IW，et al.Two levels above and one level below pedicle screw fixation for the treatment of unstable thoracolumbar fracture with partial or intact neurology［J］.J Orthop Surg Res，2009(4):28.

［13］Wang X，Lu G，Li J，et al.Factors and revision strategy for failure of thoracolumbar spine internal fixation after burst fracture［J］.Zhongnan Daxue Xuebao Yixueban，2012，37(10):1037-1044.

［14］Rothfus WE，Goldberg AL，Deeb ZL，et al.MR recognition of posterior lumbar vertebral ring fracture［J］.J Comput Assist Tomogr，1990，14(5):790-794.

［15］Pizones J，Izquierdo E，Alvarez P，et al.Impact of magnetic resonance imaging on decision making for thoracolumbar traumatic fracture diagnosis and treatment［J］.Eur Spine J，2011，20(Suppl 3):390-396.