醫(yī)生臨床治療高血壓應(yīng)重視患者的心率控制

□文 那開(kāi)憲

（作者單位為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）

心血管疾病是人類(lèi)健康最大的威脅。有研究表明，在未來(lái)20年內(nèi)，心血管疾病的死亡率將繼續(xù)穩(wěn)居全球死亡率排行榜之首，遠(yuǎn)高于癌癥。

高血壓、肥胖、吸煙、飲酒、高血糖、高脂血癥、缺乏運(yùn)動(dòng)等等是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的危險(xiǎn)因素。其中，高血壓位居眾多危險(xiǎn)因素之首。研究證明，人體血壓每升高20/10mmHg，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)就增加一倍 。

世界衛(wèi)生組織不久前公布的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究表明：在腦血管疾病死亡原因中，歸于血壓控制不佳的占62%；在心血管疾病死亡原因中，歸于血壓控制不佳的占49%。因此可見(jiàn)，高血壓已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。積極控制血壓，加強(qiáng)對(duì)高血壓的防治，有益于降低心腦血管疾病的發(fā)生率與死亡率，這一點(diǎn)已經(jīng)在醫(yī)務(wù)人員中達(dá)成共識(shí)。但是，筆者在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)生和患者在控制血壓過(guò)程中，往往對(duì)高血壓患者的心率控制不夠重視。

前不久，筆者為一位高血壓患者看病。此人患高血壓已經(jīng)10年，一直服用“降壓0號(hào)”治療，血壓控制情況較好。兩年前，其又患上腦血栓，醫(yī)生建議她停止服用“降壓0號(hào)”，此患者便改服長(zhǎng)效鈣拮抗劑治療。自從服用鈣拮抗劑治療后，其一直感到心慌、心跳，夜間尤為明顯，嚴(yán)重影響到睡眠，近幾個(gè)月血壓也難以控制。筆者對(duì)其進(jìn)行了細(xì)致檢查，測(cè)得該患者血壓160/100mmHg、心率88次/分。排除其它導(dǎo)致血壓升高及心率加快的原因，筆者建議她服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及“倍他樂(lè)克”治療。換藥后，患者的心慌、心率及血壓都得到明顯控制，能保證每日睡眠7～8個(gè)小時(shí)。

筆者認(rèn)為，該患者患高血壓且基礎(chǔ)心率較快，之前服用的“降壓0號(hào)”中有利血平，不僅降壓，而且降低心率?；颊吒姆L(zhǎng)效鈣拮抗劑后，忽視了對(duì)心率的控制，加之長(zhǎng)效鈣拮抗劑本身可導(dǎo)致心慌、心跳副作用，因而導(dǎo)致患者心慌、心跳加重，久而久之影響到患者睡眠及血壓控制。類(lèi)似這樣的病例，在筆者所在的門(mén)診中十分常見(jiàn)。

筆者認(rèn)為，靜息心率的增快是因?yàn)檠h(huán)系統(tǒng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、交感神經(jīng)過(guò)度激活的標(biāo)志，交感神經(jīng)的過(guò)度激活直接參與和促進(jìn)高血壓發(fā)生和發(fā)展。由于交感神經(jīng)過(guò)度興奮，心交感節(jié)后纖維末稍釋放的去甲腎上腺素與β受體結(jié)合后，通過(guò)環(huán)磷酸腺苷的第二信使作用，使細(xì)胞膜對(duì)不同離子的通透性發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為膜對(duì)K+通透性降低和對(duì)Ca2+通透性增高而使心率增快；去甲腎上腺素還與血管平滑肌的α受體結(jié)合，促使小動(dòng)脈收縮，周?chē)茏枇ι仙獕荷摺?/p>

研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率增高程度和高血壓及靶器官損害發(fā)展的程度成正比，并與其預(yù)后有關(guān)。研究表明，靜息心率增快，與高血壓病及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展、高血壓靶器官損害及高血壓合并代謝異常有關(guān)。研究表明，靜息心率超過(guò)84次/min的高血壓患者，未來(lái)發(fā)生心血管事件的可能性明顯增加。心率增快與高血壓患者的死亡率具有較強(qiáng)的相關(guān)性，男性比女性更明顯。

筆者在此呼吁，為使人們擁有一顆健康的心臟，醫(yī)生在臨床上積極控制患者高血壓過(guò)程中，千萬(wàn)別忘記控制心率，并將心率控制在60次/min～70次/min。

延伸閱讀：靜息心率過(guò)快對(duì)高血壓的影響

靜息心率增快是心血管病的重要危險(xiǎn)因素，靜息心率過(guò)快是心血管病發(fā)病率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，也是重要的致病因素。

靜息心率過(guò)快是高血壓疾病的預(yù)測(cè)因素之一，也是高血壓疾病的前期臨床表現(xiàn)及臨界高血壓發(fā)展成為持續(xù)性高血壓的可能原因。

基礎(chǔ)心率過(guò)快與高血壓病發(fā)生率呈線(xiàn)性相關(guān)。高血壓患者心動(dòng)過(guò)速可能是由于竇房結(jié)內(nèi)在的節(jié)律增快所致，也可能是外部因素對(duì)正常心臟起搏點(diǎn)影響的結(jié)果。自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，作用與正常的竇房結(jié)起搏點(diǎn)可導(dǎo)致心率過(guò)速。

有研究證明，交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，迷走神經(jīng)張力降低是重要基礎(chǔ)，也與動(dòng)脈壁的應(yīng)力增加，平均動(dòng)脈壓升高，高血壓患者吸煙、酗酒可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，而內(nèi)皮細(xì)胞是原發(fā)性高血壓損害的重要器官，而其功能損害導(dǎo)致的內(nèi)皮素-1/一氧化氮平衡失調(diào)又是構(gòu)成高血壓重要發(fā)病機(jī)制之一，與整體健康不良有關(guān)。

高血壓患者的血管局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)也在血管內(nèi)皮損傷方面起到十分重要的作用。