轉(zhuǎn)移性黑素瘤的治療選擇

敖俊紅，楊蓉婭

惡性黑素瘤在美國是第六大常見腫瘤。2009 年，美國有超過8 500 例患者死于黑素瘤，且男性多見[1]。轉(zhuǎn)移性黑素瘤預后較差，中位生存期為8 ～9 個月，3 年生存率＜15%[2]。晚期黑素瘤的特點是發(fā)生廣泛皮膚損害和轉(zhuǎn)移性腫瘤，且對傳統(tǒng)治療抵抗。黑素瘤可以轉(zhuǎn)移到身體的任何部位，美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）的TMN 分期系統(tǒng)認為轉(zhuǎn)移部位和血清乳酸脫氫酶（LDH）水平可作為晚期黑素瘤患者的預后指標[3]。遠處皮膚、皮下或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（M1a）有較好的預后；肺部轉(zhuǎn)移患者預后較差；而發(fā)生肺外臟器轉(zhuǎn)移或具有較高血清LDH 者預后最差（M1c）。2011 年之前，僅有達卡巴嗪和白細胞介素-2（IL-2）被批準用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤治療。隨著對黑素瘤細胞基因和惡性轉(zhuǎn)化驅(qū)動因素的分子水平的研究，大量的治療靶點被研究和開發(fā)[1]。隨著對黑素瘤患者T 淋巴細胞功能的研究，新的治療模式——免疫治療已用于晚期黑素瘤的治療，BRAF 抑制劑（vemurafenib）已在進行Ⅲ期臨床試驗，T 淋巴細胞抑制劑（ipilimumab）已被批準用于Ⅳ期黑素瘤的治療。

1 手術治療

對單個的黑素瘤轉(zhuǎn)移病灶可采取手術切除方式治療。肺部黑素瘤是除遠處皮膚、皮下和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的轉(zhuǎn)移部位。黑素瘤肺部轉(zhuǎn)移患者中位生存期是13 個月，但回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手術切除轉(zhuǎn)移灶后中位生存期可達40 個月，5 年生存率為35%[4,5]。一項前瞻性研究結(jié)果顯示，1 720 例黑素瘤肺部轉(zhuǎn)移患者中位生存期是7.3 個月，接受手術治療的患者中位生存期是19 個月，而未接受手術治療的患者為7 個月[6]。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性生長、較長的緩解期、皮損減少、肺外轉(zhuǎn)移病灶、肺轉(zhuǎn)移灶手術切除等因素與生存率的改善相關。黑素瘤的胃腸道轉(zhuǎn)移也最常見，一旦確診，生存期為4 ～6 個月[7]。和肺部轉(zhuǎn)移一樣，胃腸道轉(zhuǎn)移也推薦手術切除治療，有報道手術切除后5年生存率為27%[8,9]。盡管肝轉(zhuǎn)移灶手術切除復發(fā)率為75%，但中位生存期可提高到6 ～22 個月[10]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移通常預后不良。41 例中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性黑素瘤的患者，15 例患者在開顱術后接受了后續(xù)的全腦放射線治療，與26 例未接受后續(xù)放射線治療患者相比，兩組生存率無差異。有研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性黑素瘤的患者在轉(zhuǎn)移灶手術切除后給予系統(tǒng)的免疫治療，其生存率明顯提高，因此有學者建議對于黑素瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移應采用多種治療聯(lián)合應用[11]。

2 細胞毒性化療

達卡巴嗪是一種烷化劑，1974 年被批準用于轉(zhuǎn)移性黑瘤的治療。目前仍是美國FDA 批準的惟一用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤治療的細胞毒性化療藥物。研究顯示達卡巴嗪的反應率為6%～20%，5年生存率為2%～6%。替莫唑胺（TMZ）是達卡巴嗪活性代謝產(chǎn)物，美國FDA 批準用于膠質(zhì)瘤的治療，并已用于晚期黑素瘤的治療。TMZ 能通過血腦屏障，因而可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性黑素瘤的治療[12]。用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤治療的常見聯(lián)合化療方案為順鉑、長春新堿和達卡巴嗪，即CVD 方案，20%～35%的患者有效，但與達卡巴嗪單獨治療相比，在總生存率上無明顯差異[13]。目前臨床上已用TMZ 取代達卡巴嗪。

3 生物免疫治療

細胞毒性化療藥物聯(lián)合免疫治療稱為生物免疫治療（biochemotherapy，BCT)，最常用的BCT 方案是CVD 聯(lián)合IL-2 和干擾素（IFN）-α-2b 治療。多中心Ⅲ期臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，與CVD 相比 BCT方案可明顯提高患者反應率（19.5% vs 13.8%）和中位無疾病進展生存期（4.8 個月vs 2.9 個月），但BCT 具有更嚴重的不良反應（95% vs 73%）。白蛋白聯(lián)合紫杉醇即nabpaclitaxel 已被批準用于乳腺轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者的治療。Ⅱ期臨床試驗結(jié)果顯示，白蛋白聯(lián)合紫杉醇治療轉(zhuǎn)移性黑素瘤反應率為2.7%，中位無疾病進展生存期為3.5 個月，中位總生存期為12.1 個月[14]。對不能手術切除的Ⅳ期轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者采用白蛋白聯(lián)合紫杉醇和卡鉑治療，結(jié)果表明兩者的反應率分別為8.8%和25.6%，中位無疾病進展生存期為4.2 個月和4.3 個月，中位總生存期為10.9 個月和11.1 個月[15]。

4 腫瘤免疫治療

4.1 IL-2

IL-2 是一種介導T 淋巴細胞和自然殺傷（NK）細胞之間平衡的細胞因子，可以促進T 淋巴細胞的增生與分化，在體內(nèi)外具有增強調(diào)節(jié)性T 淋巴細胞的功能。1998 年美國FDA 批準IL-2 用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤的治療，但因IL-2 毒性反應嚴重，只限于專門治療機構(gòu)有經(jīng)驗的醫(yī)師應用于器官功能良好的患者，其主要的不良反應包括毛細血管滲漏綜合征，其特點是低血壓，心動過速，外周水腫，可逆的多系統(tǒng)器官衰竭和心律失常。其他毒性反應包括發(fā)熱、瘙癢、電解質(zhì)異常、血細胞減少和凝血功能障礙[16]。研究發(fā)現(xiàn)IL-2 聯(lián)合細胞毒性化療療效較差，已有IL-2 聯(lián)合gp100：209-217（210M）肽疫苗治療轉(zhuǎn)移性黑素瘤的報道。210M 肽疫苗比天然肽與人類白細胞抗原（HLA）-A2 具有更高的親和力，具有更強的T 淋巴細胞刺激誘導作用。210M 聯(lián)合高劑量IL-2 治療轉(zhuǎn)移性黑素瘤，反應率為42%[17]。Ⅲ期臨床試驗結(jié)果顯示 210M 和IL-2 治療的患者反應率為16%，中位無疾病進展生存期為2.2 個月，中位總生存期為17.8 個月，而單獨IL-2 治療組反應率為6%，中位無疾病進展生存期為1.6 個月，中位無疾病進展生存期為11.1個月[18]。

4.2 Ipilimumab

細胞毒T 淋巴細胞抗原4（cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4）是一種阻斷T 淋巴細胞活化的抑制劑，可調(diào)節(jié)免疫激活和免疫耐受間的平衡。T 淋巴細胞活化后一過性表達CTLA-4，而CTLA-4 與APC 表面的B7 結(jié)合，抑制淋巴細胞分泌IL-2，下調(diào)IL-2 受體（IL-2R）表達，導致免疫耐受。ipilimumab是CTLA-4 的單克隆抗體，與CTLA-4 具有高親和力，能阻斷CTLA 與B7 結(jié)合，增強T 淋巴細胞活性。2011 年被美國FDA 批準用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤的治療[19]。217 例Ⅲ或Ⅳ期轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者給予0.3 mg/kg、3.0 mg/kg 或10 mg/kg 的ipilimumab 治療，10 mg/kg 治療組總反應率為11.1%，3 mg/kg 治療組總反應率為4.2%，而0.3 mg/kg 治療組總反應率為0。ipilimumab 不良反應包括皮炎、潰瘍性結(jié)腸炎、肝毒性、內(nèi)分泌疾患[20]。Ⅲ期臨床試驗研究中，676 例轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者給予3.0 mg/kg ipilimumab、3.0 mg/kg ipilimumab聯(lián)合210M gp100 多肽疫苗和210M gp100 多肽疫苗治療，210M gp100 多肽疫苗治療組患者生存期為6個月，而ipilimumab 治療組患者生存期為10 個月。ipilimumab 聯(lián)合210M gp100 多肽疫苗治療組患者反應率為5.7%，ipilimumab 治療組為10.9%[21]。

4.3 調(diào)節(jié)性T 淋巴細胞的抑制劑

調(diào)節(jié)性T 淋巴細胞（regulatory T-Cell，Tregs）能高表達IL-2R α 鏈（CD25）和FOXP3 轉(zhuǎn)錄因子，抑制效應T 淋巴細胞活化和抗腫瘤免疫。黑素瘤患者外周血和腫瘤微環(huán)境中Tregs 數(shù)量增加，Tregs 數(shù)量增加可能與臨床反應較差具有相關性，且可能影響CD8+/ Tregs 比值。CD8+/ Tregs 比值高低與患者生存率相關[22]。ontak 是IL-2 和白喉毒素重組融合蛋白，可選擇性地消除腎細胞癌患者外周血表達IL-2R 的Tregs。研究發(fā)現(xiàn)60例Ⅳ期黑素瘤患者給予ontak治療，17%患者1 年、2 年和3 年生存率分別為40.0%、17.9%和 9.2%。抗IL-2R 單克隆抗體（賽尼哌）最初用于預防器官移植排斥反應，研究發(fā)現(xiàn)賽尼哌可能會抑制黑素瘤患者的Tregs 免疫，目前正在臨床試驗階段[23]。

4.4 溶瘤病毒治療

溶瘤病毒治療是通過溶瘤單純皰疹 Ⅰ型病毒產(chǎn)生系統(tǒng)抗黑素瘤免疫反應而誘導殺傷腫瘤細胞。編碼人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子的病毒直接在轉(zhuǎn)移性黑素瘤病變部位注射，病毒的溶瘤作用通過釋放腫瘤抗原，并由抗原呈遞細胞呈遞給黑素瘤特異性T淋巴細胞而實現(xiàn)。Ⅱ期臨床試驗中，難治性Ⅳ期或不能手術切除的Ⅲ期黑素瘤患者給予溶瘤病毒治療，客觀反應率為28%，包括注射部位皮損和非注射部位內(nèi)臟腫瘤的消退。外周血和腫瘤組織活檢發(fā)現(xiàn)， 腫瘤的消退與效應性CD8+T 細胞特異的黑素瘤相關抗原（MART-1）表達和Tregs 細胞下降相關[24,25]。早期的臨床試驗證實溶瘤病毒治療安全，僅有輕微的I級不良事件發(fā)生，如發(fā)熱及局部注射部位疼痛，數(shù)據(jù)表明溶瘤病毒治療具有一定的前景。其他病毒載體如柯薩奇病毒A21、腺病毒、Newcastle disease 病毒等正在探索研究中。

4.5 Toll 樣受體激動劑

Toll 樣受體（TLRs）是Ⅰ型跨膜蛋白，屬于IL-1R 超家族，識別侵入機體內(nèi)的微生物進而激活免疫應答，監(jiān)視和識別各種不同的疾病相關分子模式(PAMPs)。先天免疫系統(tǒng)（巨噬細胞和樹突狀細胞）通過Toll 樣受體激活進而促進B 淋巴細胞和T淋巴細胞活化，抵抗病原菌的侵入[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，Toll 樣受體也可介導抗腫瘤免疫。咪喹莫特是外用的TLR7 / 8 激動劑，被FDA 批準用于病毒疣和基底細胞癌的治療。研究證實咪喹莫特可抑制淺表的黑素細胞病變[27]。腫瘤的消退與TLR 激動劑增加CD8+T 淋巴細胞浸潤有關[28]。采用咪喹莫特聯(lián)合腫瘤疫苗治療9 例惡性黑素瘤患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)44%患者有抗原特異T 淋巴細胞反應，從而說明咪喹莫特可促進腫瘤疫苗提高機體免疫功能，是疫苗有效的佐劑。

5 靶向治療

隨著促進黑素瘤細胞增生及惡性表型的關鍵信號分子基因突變的鑒定，皮膚黑素瘤的治療取得重大進步，信號分子基因突變可作為臨床晚期黑素瘤的治療靶點。研究發(fā)現(xiàn)70%的皮膚黑素瘤患者的關鍵信號分子基因存在突變，最常見的是BRAF 基因，50%～60%皮膚黑素瘤患者有BRAF 基因突變，并已作為治療靶點成功地應用于黑素瘤的治療。20%的皮膚黑素瘤患者有NRAS 突變[29]。1%～6%的皮膚黑素瘤患者存在CKIT 突變，且CKIT 突變患者黏膜和肢端病變幾率增加[30]。

5.1 BRAF 抑制劑

vemurafenib 是口服的BRAF 抑制劑，2011 年被FDA 批準用于BRAF 突變的晚期黑素瘤患者的治療。675 例未接受其他治療的BRAF V600E 突變的轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者，給予 vemurafenib 960 mg 每日2 次口服或每3 周靜脈注射1000 mg/m2體表面積的達卡巴嗪，vemurafenib 治療組，總生存期明顯提高，客觀反應率為48%，無疾病進展生存期為5.3 個月，6 個月生存期為84%；達卡巴嗪治療組反應率為5%，無疾病進展生存期為1.6 個月，6 個月生存期為64%。vemurafenib 不良反應主要包括皮膚反應，如光敏感、皮損、瘙癢、角化過度、角化棘皮瘤和鱗狀細胞癌。其他不良反應包括疲勞、關節(jié)痛、脫發(fā)、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉等[31]。dabrafenib 是另一種口服的BRAF抑制劑，Ⅰ期臨床試驗結(jié)果顯示，10 例腦轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者給予dabrafenib 治療，9 例患者腦部轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，縮小面積為20%～100%[32]。733 例Ⅲ期或Ⅳ期BRAF 突變的黑素瘤患者給予dabrafenib 150 mg，每日2 次口服或每3 周靜脈注射1000 mg/m2體表面積的達卡巴嗪，dabrafenib 治療組患者無疾病進展生存期為5.1 個月，不良反應主要是皮膚反應、發(fā)熱、疲勞、關節(jié)痛和頭痛；達卡巴嗪治療組無疾病進展生存期為2.7 個月，不良反應有惡心、嘔吐、中性粒細胞減少、疲勞和乏力[33]。

5.2 CKIT 抑制劑

伊馬替尼（imatinib）是口服CKIT 抑制劑，臨床證實治療CKIT 突變的黑素瘤有效。一項Ⅱ期臨床試驗顯示，295 例轉(zhuǎn)移性黏膜、肢端、皮膚黑素瘤患者中51 例有CKIT 突變，28 例患者給予伊馬替尼400 mg，每日2 次口服，反應率為16%，總生存期為46.3 周[34]。其他CKIT 抑制劑如達沙替尼（dasatinib）和尼洛替尼（nilotinib）對黑素瘤的治療正在臨床研究中[31]。

5.3 MEK 激酶抑制劑

CI-1040 是第一個用于臨床治療的口服MEK 抑制劑，可選擇性抑制MEK1 和MEK2，在裸鼠動物模型中發(fā)現(xiàn)CI-1040 能抑制黑素瘤細胞生長，但其生物利用度和藥物代謝較低[35]。selumetinib 是口服選擇性MEK 抑制劑，對BRAF E600 突變的黑素瘤細胞系具有抗腫瘤活性，且對黑素瘤動物模型治療有效[36]。200 例不能進行手術切除的Ⅲ期或Ⅳ期黑素瘤患者給予selumetinib 100 mg，每日2 次口服或替莫唑胺200 mg/m2體表面積，每5 天口服1 次，兩組患者在反應率和無疾病進展生存期上無差異。不良反應主要包括痤瘡樣皮炎、惡心、腹瀉和外周水腫[37]。

5.4 血管內(nèi)皮生長因子抑制劑

黑素瘤能產(chǎn)生高水平的血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），高水平的VEGF 與患者預后差、免疫抑制、腫瘤血管形成和腫瘤生長相關。因此，VEGF 可作為惡性黑素瘤的治療靶點。一項多中心Ⅱ臨床試驗中，25 例轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者給予15 mg/kg 的貝伐單抗，靜脈滴注每2 周1 次，同時給予每周3 次的IFNα-2B 皮下注射治療，2 周為1 個周期。第1 個周期IFNα-2B 注射劑量為5 MU/m2體表面積，以后為10 MU/m2。11 例患者因疲勞和肌肉疼痛而減少IFN 注射劑量，6 例患者發(fā)生貝伐單抗治療相關的蛋白尿，3 例發(fā)生4 級不良事件：1 例肺栓塞，1 例心肌梗死，1 例腦卒中。中位疾病無進展生存期和總生存期分別為4.8 個月和17個月[38]。一項前瞻性隨機臨床試驗中，214 例轉(zhuǎn)移性黑素瘤給予貝伐單抗（15 mg/kg）聯(lián)合卡鉑和紫杉醇（175 mg/m2）靜脈注射治療（CPB 組），每3 周1 次，對照組（CP 組）給予卡鉑、紫杉醇（175 mg/m2）和安慰劑治療，每3 周1 次。隨訪13 個月，CPB 組無疾病進展生存期為5.6 個月，總生存期為12.3 個月，客觀反應率為25.5%；CP 組無疾病進展生存期為4.2 個月，總生存期為8.6 個月，客觀反應率為16.4%[39]。

5.5 RAF 激酶抑制劑

索拉菲尼（sorafenib）是一種口服的RAF 激酶抑制劑，美國FDA 批準用于治療腎細胞癌和不能手術切除治療的肝細胞癌。索拉菲尼可通過下抗凋亡蛋白Mcl-1 和抑制凋亡因子的核轉(zhuǎn)運而誘導凋亡的發(fā)生，通過降低RAF、VEGF 受體、PDGFβ 受體、FLT-3、c-kit的活性，進一步抑制腫瘤細胞的生長和血管形成。Ⅱ期臨床試驗中，37 例晚期黑素瘤患者給予索拉菲尼400 mg 每日2 次口服，無進展生存期為11 周，6 例病情穩(wěn)定患者的無進展生存期為16 ～34 周，51%患者發(fā)生皮損和脫屑，35%發(fā)生手足皮膚反應。因而作者認為對于晚期黑素瘤患者的治療，索拉菲尼單獨用藥時抗腫瘤活性較小或沒有[40]。為了提高索拉菲尼在黑素瘤中的療效，有研究將索拉菲尼與化療藥物聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)索拉菲尼與美法侖或替莫唑胺聯(lián)合治療可明顯抑制腫瘤生長[41]。Ⅰ期臨床試驗中，索拉菲尼與卡鉑和紫杉醇聯(lián)合治療24 例黑素瘤患者，無進展生存期為14.9 周，客觀反應率為26%[42]，而在Ⅲ期臨床試驗中，索拉菲尼與卡鉑和紫杉醇聯(lián)合治療組無進展生存期為17.4 周，客觀反應率為12%，卡鉑和紫杉醇聯(lián)合治療組無進展生存期為17.9 周，客觀反應率為11%，因此索拉菲尼聯(lián)合化療藥物治療沒有達到改善無進展生存期的效果[43]。RAF265 也是口服選擇性RAF 激酶抑制劑，生物利用度好，RAF 抑制潛能可能優(yōu)于索拉菲尼，目前正在進行晚期或轉(zhuǎn)移性黑素瘤的Ⅰ期臨床試驗[44]。

5.6 AKT/PI3K/雷帕霉素

AKT/PI3K/雷帕霉素（AKT/PI3K/mTOR）信號通路基因改變與BRAF 突變在促進腫瘤生長中具有協(xié)同作用。mTOR 在P13K/AKT 調(diào)控途徑中是AKT下游分子，參與調(diào)控蛋白合成、血管生成、細胞周期等。坦西莫司（temsirolimus）是一種抑制哺乳動物雷帕霉素靶點（mTOR）的靶向藥物，動物模型研究發(fā)現(xiàn)坦西莫司可增強腫瘤疫苗抗黑素瘤活性，與疫苗單獨治療組小鼠相比，坦西莫司治療組小鼠CD8+T 淋巴細胞有更大的IFN-γ 和細胞毒性T 淋巴細胞的反應，為mTOR 抑制劑聯(lián)合免疫療法治療黑素瘤提供理論依據(jù)。

6 展望

轉(zhuǎn)移性黑素瘤治療仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的臨床問題，一些新藥的開發(fā)給患者的治療帶來一定的前景，但如何提高治療的療效和安全性仍是未來研究的重點。相信隨著對黑素瘤分子機制研究和發(fā)病機制中關鍵信號通路的研究進展，更為有效、更為安全、具有針對性新的藥物將研制成功，也必將為轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者提高生存期帶來希望。

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