系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚外臨床表現(xiàn)

汪 濤，崔 勇，張學(xué)軍

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種全身性自身免疫性疾病，病變可累及皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、心血管、肺、血液、消化道、肝臟、腎臟、漿膜等全身各個(gè)系統(tǒng)和器官。一般而言，患者較為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是皮膚黏膜損害，部分患者為首發(fā)癥狀，典型的特征表現(xiàn)為蝶形紅斑和盤狀紅斑，診斷并不困難。而對(duì)以皮膚以外癥狀為首發(fā)或主要臨床表現(xiàn)的SLE，診斷比較困難，臨床上極易造成誤診、漏診，從而延誤治療。本文綜述了SLE 皮膚以外各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)及其診斷價(jià)值，希望籍此能夠加強(qiáng)皮膚科醫(yī)生對(duì)這些非皮膚表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，提高臨床診斷能力。

1 SLE的關(guān)節(jié)和肌肉損害

關(guān)節(jié)炎是SLE 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，發(fā)病率為69%～95%，典型表現(xiàn)是對(duì)稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限和晨僵等癥狀為特征。往往是1 ～2 處關(guān)節(jié)先受累，逐漸影響其他關(guān)節(jié)。通常癥狀持續(xù)時(shí)間短，可以反復(fù)發(fā)作，疼痛為游走性，伴有壓痛和關(guān)節(jié)腫脹，但絕大多數(shù)患者不遺留關(guān)節(jié)畸形。SLE 關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)可累及全身所有關(guān)節(jié)，其中以小關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)，包括最易受累的手關(guān)節(jié)的掌指骨、近端指間、遠(yuǎn)端指間和膝關(guān)節(jié)，以及相對(duì)少見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。有研究報(bào)道，SLE 可導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)受累，罕見(jiàn)累及頸椎，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位。還有一種極為少見(jiàn)的侵蝕性關(guān)節(jié)炎，最易累及手部，影像學(xué)檢查易于發(fā)現(xiàn)。臨床上表現(xiàn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可導(dǎo)致畸形，稱為Rhupus 綜合征[1]，發(fā)病率約為0.01%～0.02%，全球報(bào)道不足100 例，可能與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體有關(guān)。

SLE 關(guān)節(jié)損害導(dǎo)致的肌炎和肌痛較為常見(jiàn)，但肌無(wú)力不明顯。肌腱斷裂是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥，包括髕腱、跟腱、手部肌腱等，常由SLE 疾病本身導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形、糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)以及并發(fā)糖尿病等引發(fā)[2]。

SLE 關(guān)節(jié)損害導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形少見(jiàn)，常類似雅庫(kù)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，以近端指關(guān)節(jié)天鵝頸樣變形和拇指關(guān)節(jié)半脫位為主，其在SLE 患者中的發(fā)生率只有5%左右[3]。

2 SLE的腎臟損害

SLE 并發(fā)腎臟損害即狼瘡性腎炎的發(fā)生率為75%，是導(dǎo)致患者發(fā)生尿毒癥乃至死亡的主要原因。從輕微無(wú)癥狀到危及生命的尿毒癥均可發(fā)生，其中以腎炎和腎病綜合征最為常見(jiàn)。狼瘡性腎炎患者早期表現(xiàn)為蛋白尿和（或）血尿，腎功能一般正常，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能損害，直至出現(xiàn)尿毒癥。Kato 等[4]報(bào)道1 例腎病綜合征并發(fā)雙側(cè)腎積水的女性SLE 患者，指出腎積水與狼瘡性膀胱炎有關(guān)，而狼瘡性腸炎也常伴有狼瘡性膀胱炎。在有腎臟損害的SLE 患者中，應(yīng)密切注意腎病綜合征、狼瘡性腸炎和狼瘡性膀胱炎三者之間的聯(lián)系，常導(dǎo)致腎積水。

根據(jù)WHO 制定的標(biāo)準(zhǔn)，狼瘡腎炎可分為6 種組織病理類型。有研究表明，不同的組織病理類型與特定臨床表現(xiàn)相關(guān)，此結(jié)論仍需大規(guī)模的進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，男性SLE 患者并發(fā)腎臟損害的比例更高，可以認(rèn)為性別是狼瘡腎炎發(fā)生與發(fā)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[5]。

腎穿刺活檢對(duì)狼瘡腎炎的診斷起到至關(guān)重要的作用。盡管早期腎穿刺活檢的使用對(duì)疾病的診治和預(yù)后還存在一些爭(zhēng)議，但它卻是狼瘡腎炎診斷和分型的標(biāo)準(zhǔn)及治療依據(jù)，目前仍被視為處理狼瘡腎炎的最佳方法[6]。

3 SLE的心血管系統(tǒng)損害

心臟富含結(jié)締組織，是SLE 患者最常受累的器官之一。心血管系統(tǒng)損害占SLE 患者死亡原因的20%～30%，其機(jī)制主要與抗原抗體復(fù)合物沉積在心血管系統(tǒng)相應(yīng)部位有關(guān)。SLE 并發(fā)心臟損害可出現(xiàn)于心臟的各個(gè)部位，其臨床表現(xiàn)包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、瓣膜病變和冠狀動(dòng)脈疾病。

心包炎是SLE 最常見(jiàn)的心臟損害。狼瘡性心包炎主要分為纖維蛋白性心包炎和滲出性心包炎，前者表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛和心包摩擦音，后者主要是呼吸困難。狼瘡性心包炎多并發(fā)心包積液，少量心包積液一般無(wú)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為氣喘、胸痛，大量心包積液可導(dǎo)致心包填塞[7]、心力衰竭而危及生命。

狼瘡性心肌炎也是一種SLE 累及心臟的常見(jiàn)形式，是由免疫復(fù)合物沉積和早期動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致，從而區(qū)別于其他原因造成的心肌炎，如感染性心肌炎、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、高血壓性心臟病并發(fā)心肌炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、疲乏、心慌、心前區(qū)悶痛，多呈隱匿發(fā)病，若未及時(shí)診治，可進(jìn)展為慢性心肌病、慢性心力衰竭，甚至死亡。

SLE 并發(fā)心臟損害還經(jīng)常導(dǎo)致心瓣膜損害（增厚、反流或狹窄等），多累及二尖瓣及主動(dòng)脈瓣。瓣膜損害與SLE 患者的性別和年齡相關(guān)，主要以青年女性為主。特征性癥狀為出現(xiàn)非感染性瓣膜贅生物，稱為L(zhǎng)ibman-Sacks 心內(nèi)膜炎，臨床表現(xiàn)多較輕，且為非特異性，但也可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如重度瓣膜反流、感染性心內(nèi)膜炎、血栓事件（腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等）。此外，SLE 心臟損害常并發(fā)瓣膜鈣化，表現(xiàn)為體力活動(dòng)后呼吸困難、心絞痛、心律失常、胃腸道出血，心力衰竭、腦栓塞等。它是引起老年人心力衰竭和猝死的重要原因，二尖瓣瓣膜鈣化可獨(dú)立預(yù)測(cè)患者動(dòng)脈鈣化和早期動(dòng)脈粥樣硬化病變[8]。

SLE 患者可發(fā)生心臟血管損害。Qian 等[9]的研究證明，SLE 患者中冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病率較低，冠心病為最主要的形式，臨床上常表現(xiàn)為急性冠脈綜合征，同時(shí)，相對(duì)于單純的冠狀動(dòng)脈疾病患者，并發(fā)SLE 的患者更易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血栓栓塞。

4 SLE的肺損害

SLE 并發(fā)呼吸系統(tǒng)損害發(fā)生率約為70%，其中約5%出現(xiàn)臨床癥狀，常見(jiàn)于男性。主要以胸痛、咳嗽、咳痰和呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，可累及氣道、血管、肺實(shí)質(zhì)、胸膜和呼吸肌，直接導(dǎo)致胸膜炎或胸腔積液、肺泡炎、間質(zhì)性肺疾病、狼瘡性肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高血壓和肺血栓栓塞疾病、繼發(fā)肺不張、心力衰竭和腎功能衰竭。

狼瘡性肺炎起病較急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、咳嗽、咳痰，個(gè)別患者甚至出現(xiàn)咯血，甚至大量咯血。有文獻(xiàn)報(bào)道1 例患者死于肺部大出血并發(fā)急性呼吸功能衰竭[10]，強(qiáng)調(diào)了SLE 并發(fā)肺部損害是危及生命的潛在因素，這種情況下必須采取積極有效的治療措施。Hariri 等[11]報(bào)告1 例與SLE 有關(guān)的急性纖維蛋白組織肺炎，表現(xiàn)為纖維蛋白沉積，在肺泡內(nèi)形成纖維球，導(dǎo)致肺組織機(jī)化，可能是SLE 自身的免疫復(fù)合物沉積于肺部引起肺免疫學(xué)損傷所致。

另外，從近年來(lái)的病例報(bào)道來(lái)看，SLE 所導(dǎo)致的肺萎縮綜合征也并不罕見(jiàn)，當(dāng)SLE 并發(fā)肺部損害的患者出現(xiàn)呼吸困難和胸痛，肺功能檢測(cè)出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，常高度提示肺萎縮綜合征[12]，應(yīng)結(jié)合體格檢查和影像學(xué)檢查，早期明確診斷。

滲出性或非滲出性胸膜炎也是SLE 并發(fā)肺部損害的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，以雙側(cè)多見(jiàn)，早期可出現(xiàn)少量纖維蛋白滲液，吸收后遺留胸膜增厚或胸膜粘連。臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、發(fā)熱，聽(tīng)診可聞及胸膜摩擦音。除胸膜腔外，還可導(dǎo)致多漿膜腔炎，同時(shí)累及心包和腹腔等。

5 SLE的神經(jīng)系統(tǒng)損害

SLE 可侵犯中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，可分別以精神癥狀或神經(jīng)癥狀為主。損害大多發(fā)生在疾病早期，腦血管疾病、認(rèn)知功能障礙、癲癇發(fā)作和頭痛是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。其中青少年患者以頭痛、認(rèn)知功能障礙、情緒障礙和癲癇為主[13]。狼瘡腦病的發(fā)生常預(yù)示病變活動(dòng)，病情較重，預(yù)后不良，需及時(shí)治療。

SLE 并發(fā)神經(jīng)癥狀可表現(xiàn)為癲癇樣抽搐、昏迷、顱神經(jīng)麻痹等，有腦膜炎或腦炎樣癥狀。SLE 可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，導(dǎo)致自發(fā)性腦和蛛網(wǎng)膜下腔出血。小腦損傷也有報(bào)道，成人罕見(jiàn)，表現(xiàn)為小腦共濟(jì)失調(diào)，兒童的特征性運(yùn)動(dòng)失調(diào)表現(xiàn)是舞蹈病[14]。此外，SLE 患者會(huì)出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙，也被認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)損害的一種表現(xiàn)[15]。周圍神經(jīng)受累可出現(xiàn)格林-巴利綜合征和末梢性多發(fā)性神經(jīng)??；累及肌肉系統(tǒng)，出現(xiàn)重癥肌無(wú)力表現(xiàn)。

SLE 并發(fā)精神癥狀可表現(xiàn)為抑郁呆滯、興奮狂躁、幻覺(jué)、猜疑、強(qiáng)迫觀念等。Pustilnik 和Trutia[16]報(bào)道1例SLE 伴緊張綜合征，患者首先被診斷為緊張綜合征，在進(jìn)一步檢查后又符合SLE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為是患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床需重視患者精神方面的表現(xiàn)，積極查找病因，對(duì)癥治療。

6 SLE的消化系統(tǒng)損害

SLE 并發(fā)消化系統(tǒng)損害的發(fā)生率約為50%，以食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、吞咽困難等癥狀為臨床特征，可累及整個(gè)消化道和肝臟。在亞洲，主要表現(xiàn)為狼瘡性腸炎、腸梗阻和蛋白丟失性胃腸病[17]。

SLE 可引起腸道和腸系膜血管炎，臨床上以腹痛、腹瀉、消化道出血為主要癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸壞死和腸穿孔。雖可有各種胃腸道表現(xiàn)，并發(fā)克羅恩病卻非常少見(jiàn)，F(xiàn)ernández 等[18]報(bào)道1 例靜止期SLE 患者明確診斷為克羅恩病，高度懷疑是SLE 的消化系統(tǒng)表現(xiàn)。另有文獻(xiàn)報(bào)道SLE 患者有腸氣囊腫損害，表現(xiàn)為多個(gè)充氣囊腫位于整個(gè)腸道壁，影像學(xué)檢查可見(jiàn)雙暈癥[19]。SLE 還可引起急性胰腺炎和食管功能障礙。

SLE 并發(fā)肝臟損害臨床也較為多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為肝大和肝功能異常，還可出現(xiàn)黃疸。高達(dá)4.7%的SLE 患者并發(fā)慢性活動(dòng)性肝炎，與患者體內(nèi)抗核糖體P 蛋白抗體的存在高度相關(guān)[20]。

7 SLE的血液系統(tǒng)表現(xiàn)

Al Arfaj 等[21]對(duì)642 例SLE 患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，82.7%的患者有血液學(xué)異常。主要表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞和血小板減少。其中貧血為最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，活動(dòng)期SLE 均有不同程度的貧血，以自身免疫性貧血多見(jiàn)。表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸，發(fā)生溶血危象時(shí)可有發(fā)熱、惡心、腰痛、血紅蛋白尿等。

SLE 導(dǎo)致的白細(xì)胞減少以淋巴細(xì)胞減少為主，少數(shù)活動(dòng)期SLE 患者會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高的類白血病表現(xiàn)，應(yīng)與SLE 病情好轉(zhuǎn)導(dǎo)致的白細(xì)胞升高相鑒別。

SLE 導(dǎo)致的血小板減少是血液系統(tǒng)異常的主要表現(xiàn)之一，血小板的數(shù)量是衡量疾病活動(dòng)性的重要指標(biāo)，相對(duì)于血小板正常的SLE 患者，伴有血小板減少的SLE 患者更易累及腎臟，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞減少癥，其器官終末期損害風(fēng)險(xiǎn)和病死率更高，是SLE 患者可靠的預(yù)后標(biāo)志物[22]。SLE 患者中以血栓性血小板減少性紫癜為首發(fā)癥狀非常罕見(jiàn)，并伴有較高病死率，在SLE 患者中發(fā)生率僅為0.5%～2%，表現(xiàn)為五聯(lián)癥（微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神異常、腎臟損害和發(fā)熱），必須早期采用血漿置換和糖皮質(zhì)激素治療。另外，SLE 患者更易導(dǎo)致血栓，如深靜脈血栓。Mashhadi 和Bari[23]報(bào)道1 例SLE 并發(fā)血栓形成的血小板減少性紫癜（TTP）和深靜脈血栓患者，強(qiáng)調(diào)此類患者SLE 活動(dòng)性強(qiáng)，預(yù)后差，病死率高，應(yīng)引起臨床高度重視。

8 其他

SLE 患者眼部也可受累，表現(xiàn)為眼底中心血管周圍絲綿樣白斑、鞏膜炎、虹膜炎等。Zou 等[24]報(bào)道1例SLE 患者首發(fā)癥狀為雙邊視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，表現(xiàn)為視力嚴(yán)重下降，病情發(fā)展快，較難控制。此外SLE 還可致聽(tīng)力受損，Maciaszczyk 等[25]的隊(duì)列研究顯示，SLE 患者聽(tīng)力受損的發(fā)生率約為17.1%，并認(rèn)為SLE 亦可累及聽(tīng)力系統(tǒng)。

總之，SLE 可累及任何一個(gè)器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者可突然發(fā)病，似急性感染；部分患者隱匿發(fā)展，遷延數(shù)年才被診斷；或長(zhǎng)期以某一系統(tǒng)的表現(xiàn)為突出臨床表現(xiàn)，有些系SLE 本身病變所致，或?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的不良反應(yīng)所致，極易引起誤診。因此臨床醫(yī)生應(yīng)甄別SLE 各個(gè)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，及早診斷和治療。

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