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    從麻黃湯、桂枝湯的應(yīng)用探討《傷寒論》顧護(hù)正氣的思想

    2013-04-06 05:34:16郜文輝曾普華郁保生
    關(guān)鍵詞:肌表麻黃湯桂枝湯

    郜文輝,曾普華,劉 娟,郁保生

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙410208;2.湖南省中醫(yī)藥研究院腫瘤科,湖南 長沙410208)

    外感病是臨床常見病,治療的主要原則是祛除外邪。《傷寒論》是論述外感病治療的典范,而“扶正祛邪”是貫穿全書的總原則,對于風(fēng)寒侵襲的太陽表證,在祛除風(fēng)寒時要時時顧護(hù)正氣,以達(dá)到邪氣去而正不傷的目的。本文擬對麻黃湯和桂枝湯的應(yīng)用來分析《傷寒論》顧護(hù)正氣的思想,為臨床上外感病的治療提供借鑒。

    1 分清寒邪閉郁程度的輕重

    麻黃湯由麻黃、桂枝、甘草、杏仁組成,在《傷寒論》中用于寒邪閉郁的重癥。如原文35條:“太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無汗而喘者,麻黃湯主之?!比硖弁吹陌Y狀體現(xiàn)其寒邪閉郁,營衛(wèi)氣血運行不暢的特點,無汗為寒邪閉郁肌表,毛竅閉塞所致,因此要用發(fā)汗峻劑才可以令病人汗出熱退?!夺t(yī)宗金鑒》[1]:“名曰麻黃湯者,君以麻黃也。麻黃性溫,辛而苦,其用在迅升;桂枝性溫,辛而甘,其能在固表。寒證有余,故主以麻黃必勝之算也;監(jiān)以桂枝,制節(jié)之師也。杏仁之苦溫,佐麻黃逐邪而降逆;甘草之甘平,佐桂枝和內(nèi)而拒邪?!甭辄S湯發(fā)汗解表之力比較強(qiáng),方中麻黃辛溫能宣,開因寒而郁之腠理;桂枝辛溫能通,升浮陽氣以達(dá)表,助麻黃驅(qū)邪,使汗出邪退。

    桂枝湯由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗組成,在《傷寒論》中用于表寒閉郁不重者。如原文12條:“太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之?!薄皢輪?、淅淅”均指病人惡寒不重,“翕翕發(fā)熱”提示熱勢輕淺,“汗出”提示肌表毛竅開張,三者均提示寒邪閉郁不重,關(guān)鍵在于肌表營衛(wèi)失調(diào),且因持續(xù)汗出,正氣已受傷,此時只需要發(fā)汗輕劑,且要照顧到已受損之正氣。桂枝湯發(fā)汗力量弱且顧護(hù)正氣,其中桂枝、甘草辛甘化陽;芍藥、甘草酸甘化陰,二者合用陰陽并補(bǔ),姜、棗益脾和營衛(wèi),成無己云:“桂枝同姜、棗,不特專于發(fā)散,以脾為胃行其津液,姜、棗之用,專行脾之津液,而和營衛(wèi)者也”。由此可見,桂枝湯之用意在脾胃強(qiáng)健、氣血充沛的基礎(chǔ)上,用桂枝通調(diào)衛(wèi)氣,則腠理開而汗出邪去;用芍藥收斂營氣,同時不忘顧護(hù)胃氣;用姜、草、棗組合猶恐不及,在服用方法上:“服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力”,利用谷氣入胃,使中焦氣盛,而助藥力使外邪一汗而解,可防邪氣久羈,損傷脾胃之氣[2]。

    由上可以看出,分清寒邪閉郁輕重程度是選擇麻黃湯或桂枝湯的關(guān)鍵,寒邪閉郁重的,當(dāng)選發(fā)汗重劑麻黃湯;寒邪閉郁較輕的,當(dāng)選發(fā)汗力量弱的桂枝湯。

    2 辨別體質(zhì)強(qiáng)弱

    臨床癥狀是辨證的主要依據(jù),用藥還要結(jié)合病人體質(zhì),從原文對麻黃湯和桂枝湯的使用,處處可見這樣的思想。如有關(guān)桂枝湯的使用,原文42條“太陽病,外證未解,脈浮弱者,當(dāng)以汗解,宜桂枝湯?!蔽闹小懊}浮弱者”即體質(zhì)素虛者。體質(zhì)素虛者,不管有無汗出,即使是無汗,選擇桂枝湯也比較合適,這類人容易發(fā)汗太過,邪去正傷,得不償失。書中特別是對于素體陽虛偏重或陰血不足明顯者,又有論述。如原文20條“太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?!贝藯l即針對陽氣偏虛之人而論,陽虛肌表不固,汗出不止,怕冷,四肢拘急不適。在桂枝湯基礎(chǔ)之上加附子補(bǔ)火助陽。又如原文62條“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?!贝藯l為氣血不足之人而論,氣血虧虛,肌表失榮,故身疼痛,脈沉遲,治療在桂枝湯基礎(chǔ)之上加重芍藥用量并配人參益氣生津養(yǎng)血,身痛明顯加重生姜引藥達(dá)表。由此可見,仲師辨證細(xì)致入微,故論述層層深入。

    另一方面,從麻黃湯的使用來看,麻黃湯是汗法中之峻劑,藥性悍猛激烈,如麻黃之開腠理,啟玄府,勢如破竹[3];桂枝之走竄皮肌,通利脈絡(luò),所向披靡;杏仁宣肺氣開皮毛,如雷擊冰山,其對體虛者,若用之不當(dāng),迅忽之間,津亡陽越,血枯氣竭,所以,仲師特別指出麻黃湯應(yīng)用之九禁:“咽喉干燥者,不可發(fā)汗”、“亡血家,不可發(fā)汗,發(fā)汗則寒栗而振”,“瘡家,雖身疼痛,不可發(fā)汗,汗出則痙”,“淋家不可發(fā)汗,發(fā)汗必便血?!薄棒?,不可發(fā)汗,汗出必額上陷脈急緊,直視不能眴,不得眠”,“汗家,重發(fā)汗,必恍惚心亂,小便已陰疼,與禹余糧丸”,“病人有寒,復(fù)發(fā)汗,胃中冷,必吐蛔”。“脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可發(fā)汗,當(dāng)自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實,津液自和,便自汗出愈。”“假令尺中遲者,不可發(fā)汗,何以知然,以榮氣不足,血少故也”等,這九條條文可用一句話概括:即氣、血、陰、陽虧虛者,不宜用發(fā)汗峻劑麻黃湯[4]。仲景再次告誡后人,對于素體虧虛者,使用麻黃湯發(fā)汗容易傷及正氣,一定要謹(jǐn)慎。由此可見,仲景從不同角度告誡后人,臨床絕不是“有汗用桂枝湯,無汗用麻黃湯”,一定要結(jié)合病人體質(zhì)。

    3 詢問治療經(jīng)過

    病人的治療經(jīng)過對診病也是非常重要的。如原文45條:“太陽病,先發(fā)汗不解,而復(fù)下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故在外,當(dāng)須解外則愈,宜桂枝湯。”原文15條:“太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯,方用前法。若不上沖者,不得與之?!痹?7條:“傷寒發(fā)汗已解,半日許復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗。宜桂枝湯?!贝巳龡l表達(dá)了共同含義:已經(jīng)用過汗法和下法的,再次治療的時候,選擇桂枝湯比較合適,因為在表之邪以及病人的正氣已經(jīng)受到過挫傷,再次發(fā)汗用發(fā)汗力量弱且養(yǎng)護(hù)正氣的桂枝湯比較合適。

    同樣是辛溫解表劑,因其力量強(qiáng)弱的不同,是否兼顧到正氣,在使用的時候應(yīng)根據(jù)邪氣的輕重、正氣的強(qiáng)弱,以及治療的經(jīng)過綜合來考慮,其指導(dǎo)思想是祛邪的同時盡量不要傷及病人的正氣。但是仲景明確提出,臨床上亦不可一味的寧輕勿重。如原文16條:“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之”。對于表寒閉郁重者,服了桂枝湯之后不能使汗出邪退,反而引起煩躁不安。

    總之,《傷寒論》對于辛溫解表之麻黃湯和桂枝湯的區(qū)分和使用,體現(xiàn)了其鮮明的祛邪不傷正的原則,對于我們在臨床上治療外感病深有啟發(fā),不能一味的追求速效,如驅(qū)邪外出,傷及正氣,那樣可能得不償失,若能做到以脈證為依據(jù),結(jié)合體質(zhì)、病史,綜合分析,細(xì)心選方用藥,做到邪去而正不傷,才是高明的醫(yī)生。

    [1]清·吳 謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1977:58.

    [2]蕭佐桃,唐眾瑞.《傷寒論》方的臨床應(yīng)用(續(xù))[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,26(5):35-37.

    [3]郭愛魚,王玉明.《傷寒論》汗法芻議[J].河南中醫(yī),2003,23(2):22.

    [4]柴瑞震.《傷寒論》桂枝湯三禁和麻黃湯九禁之應(yīng)用研究[J].中醫(yī)藥通報·經(jīng)典研究,2011,10(1):9-10.

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