表格加焦點(diǎn)式病情觀察記錄單在腦出血性疾病中的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

甕杰慧，張林會，方艷偉，安聰娟，韓海娥，焦保華

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北石家莊050000）

·論 著·

表格加焦點(diǎn)式病情觀察記錄單在腦出血性疾病中的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

甕杰慧，張林會，方艷偉，安聰娟，韓海娥，焦保華*

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北石家莊050000）

目的制定一套適合腦出血性疾病的專業(yè)化個體化病情觀察記錄單，提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量。方法根據(jù)疾病種類和癥狀學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)腦出血性疾病表格加焦點(diǎn)式病情觀察記錄單，與原運(yùn)行的病情觀察記錄單對照。結(jié)果臨床應(yīng)用120例患者，經(jīng)效果評定，臨床應(yīng)用效果優(yōu)于原運(yùn)行記錄單（P＜0.05）。結(jié)論表格加焦點(diǎn)式病情觀察記錄單能更科學(xué)便捷地記錄腦出血性疾病病情及治療過程，突出個體化、專業(yè)化的治療理念，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，值得推廣。

腦出血；護(hù)理記錄單；研究設(shè)計(jì)

護(hù)理病情記錄是住院患者醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了患者治療護(hù)理的過程，反映了患者病情的演變［1］。它既能反映護(hù)理質(zhì)量的好壞，又是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)［2］。高質(zhì)量的護(hù)理記錄能促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員間的有效溝通，在確?；颊甙踩耐瑫r有助于連續(xù)性及個

體化護(hù)理［3-4］。腦出血性疾病病情危重、變化迅速，護(hù)理工作任務(wù)繁重，容易發(fā)生護(hù)理記錄缺陷，引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此，我科根據(jù)疾病癥狀學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)了腦出血性疾病表格加焦點(diǎn)式病情觀察護(hù)理記錄單，并于2011年7月—2012年7月將其應(yīng)用于臨床，效果明顯。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計(jì)思路：表格加焦點(diǎn)式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)原則是準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)、實(shí)用。設(shè)計(jì)思想以涂通今主編的《急癥神經(jīng)外科學(xué)》［5］、北京天壇醫(yī)院主編的《神經(jīng)外科護(hù)理》［6］為指導(dǎo)，結(jié)合臨床實(shí)際，將患者觀察內(nèi)容優(yōu)化細(xì)化，以表格加焦點(diǎn)式的記錄方法動

態(tài)記錄病情變化及治療護(hù)理全過程。為了提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)，還特意增設(shè)了知識窗一欄。

1.2 具體內(nèi)容：此種表格加焦點(diǎn)式護(hù)理記錄單為8開紙，分為眉欄、主體、知識窗三部分。眉欄部分包括床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士。表格內(nèi)容又分為五部分即日期，時間，焦點(diǎn)［focus，即意識、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）、瞳孔、四大生命體征、出血部位、出血量、血糖值、頭部引流、腦積水、心腎疾病、大小便失禁、癲癇、去腦強(qiáng)直、腦血管造影或栓塞、降壓藥物、蛛網(wǎng)膜下腔出血及個體化觀察點(diǎn)］，資料（date，D）、措施（action，A）、反應(yīng)（response，R），簽名。每種表格下面有知識窗，內(nèi)容為根據(jù)疾病種類和癥狀學(xué)特點(diǎn)提供的腦出血性疾病相關(guān)專業(yè)知識，每個月更換1次。

1.3 記錄方法：意識清醒，用“√”表示；不清醒，按意識障礙程度分別標(biāo)為“模糊”、“嗜睡”、“昏睡”，如果出現(xiàn)昏迷就用“×”表示。

昏迷患者根據(jù)GCS標(biāo)準(zhǔn)，對睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)的各項(xiàng)指標(biāo)給予具體分值。瞳孔，直徑大小（mm）；光反應(yīng)，靈敏“++”，遲鈍“+”，消失“-”。生命體征，體溫（℃），脈搏（次/min），呼吸（次/min），血壓（mmHg），記錄具體數(shù)值。腦出血部位，在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”。出血量，根據(jù)CT檢查結(jié)果，用公式計(jì)算出算出具體數(shù)值并填寫，不用寫單位。血糖值，用具體數(shù)值表示即可。頭部引流、腦積水、心腎疾病、大小便失禁、癲癇、去腦強(qiáng)直、腦血管造影或栓塞、降壓藥物、蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床表現(xiàn)或征象若存在，用“√”表示；若不存在，不用任何符號表示，空白即可，如果經(jīng)治療后異常臨床癥狀或征象消失，用“×”表示。個體化觀察點(diǎn)，填寫患者出現(xiàn)表中未列出的癥狀或體征。D、A、R，動態(tài)記錄針對病情變化給予的治療護(hù)理措施和效果觀察，交接班時進(jìn)行病情總結(jié)。知識窗，內(nèi)容為根據(jù)疾病種類和癥狀學(xué)特點(diǎn)提供的腦出血性疾病相關(guān)專業(yè)知識，每個月更換1次。

1.4 護(hù)理人員培訓(xùn)：科室主任負(fù)責(zé)組織安排培訓(xùn)腦出血性疾病相關(guān)專業(yè)知識，護(hù)士長負(fù)責(zé)表格加焦點(diǎn)式護(hù)理記錄單的使用，護(hù)理組長負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理書寫質(zhì)量。培訓(xùn)方式為專題講座和床邊查房。通過培訓(xùn)，所有護(hù)士均能熟悉腦出血性疾病相關(guān)專業(yè)知識，熟練掌握記錄單的書寫規(guī)范并按要求正確填寫。

1.5 記錄單的使用：在每位腦出血性疾病患者入院24h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生共同評估患者病情，用簡單的文字、數(shù)值表示意識、瞳孔、生命體征、GCS、顱內(nèi)壓、血氧飽和度。對表中列出的癥狀或征象，如果患者出現(xiàn)，即在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”，如果不出現(xiàn)，則不用做任何標(biāo)記。對于表中未列出而患者又出現(xiàn)的病理現(xiàn)象則在個體觀察點(diǎn)一欄注明，隨時出現(xiàn)隨時記錄。經(jīng)過治療后癥狀消失，則在相應(yīng)欄內(nèi)打“×”。根據(jù)病情評估及病情變化，護(hù)士在D、A、R一欄內(nèi)動態(tài)記錄護(hù)理過程及治療效果。醫(yī)院及科室質(zhì)控小組進(jìn)行實(shí)時護(hù)理文書質(zhì)量檢查及控制，每個月統(tǒng)計(jì)分析一次護(hù)理記錄缺陷發(fā)生情況并提出整改措施。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 記錄缺陷發(fā)生率比較：傳統(tǒng)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率是20.8％（25/120），明顯高于腦出血性疾病專業(yè)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率的6.7％（8/120），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.588，P＜0.01）。

2.2 專業(yè)知識考試結(jié)果比較：腦出血性疾病專業(yè)護(hù)理記錄單護(hù)理人員專業(yè)知識考試平均為（87.59±6.38）分，明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理記錄單的（75.40±7.84）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.081，P＜0.01）。

2.3 醫(yī)生滿意度比較：醫(yī)師對腦出血性疾病專業(yè)護(hù)理記錄單滿意度測評平均為（82.57±8.07）分，明顯高于對傳統(tǒng)護(hù)理記錄單滿意度的（76.92±7.36）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.074，P＜0.05）。

2.4 護(hù)理記錄時間比較：腦出血性疾病專業(yè)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄時間平均為（2.18±0.31）min，明顯少于傳統(tǒng)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄時間的（4.07±0.23）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=66.92，P＜0.01）。

3 討 論

焦點(diǎn)記錄法能使護(hù)理過程中有價值的部分凸顯出來，沖破護(hù)理診斷的局限，適用于各個護(hù)理?？坪腿魏巫o(hù)理機(jī)構(gòu)［7］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦出血性疾病表格加焦點(diǎn)式護(hù)理記錄單與傳統(tǒng)護(hù)理記錄單相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①眉欄相對于傳統(tǒng)護(hù)理記錄單增加了主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士項(xiàng)目，體現(xiàn)了專病專治，專病專護(hù)的優(yōu)質(zhì)化服務(wù)

特點(diǎn)。②表格式護(hù)理記錄從患者入院到出院，按順序填寫，重點(diǎn)突出，避免了因護(hù)士對病情觀察、文字表達(dá)能力水平的參差不齊而造成漏寫或重復(fù)書寫的現(xiàn)象出現(xiàn)［8］。③焦點(diǎn)式記錄法把與患者有關(guān)的資料和信息匯總起來形成一種簡明的記錄，全面地描述患者病情，另外還記錄了患者對治療和護(hù)理的反應(yīng)，使復(fù)雜的護(hù)理記錄省時、完整［9］。焦點(diǎn)式護(hù)理記錄體現(xiàn)了?？谱o(hù)理特點(diǎn)，讓醫(yī)護(hù)人員能夠按流程重點(diǎn)觀察病情，避免了以往記錄籠統(tǒng)的弊端。④表格下面的知識窗，對提高專業(yè)知識起到了事半功倍的效果。⑤個體化觀察，以患者為中心，結(jié)合?？铺攸c(diǎn)便于對不同個體實(shí)施針對性治療。⑥由于表格加焦點(diǎn)式護(hù)理記錄單設(shè)置項(xiàng)目齊全、記錄方法簡單，只需要護(hù)士用簡單的文字或符號表示，節(jié)省了記錄時間，響應(yīng)了“將時間還給護(hù)士”“將護(hù)士還給患者”的社會呼聲，提高了社會滿意度。⑦護(hù)理記錄要求具有客觀真實(shí)性、連續(xù)完整性、準(zhǔn)確及時性、規(guī)范統(tǒng)一性［10］，本表格加焦點(diǎn)式護(hù)理記錄單完全符合這一要求，并且具有法律效應(yīng)，效果滿意，值得推廣。

［1］賀彩芳，肖蘭香.改進(jìn)護(hù)理病歷書寫的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（5）：359-361.

［2］劉小娟，李春燕，沈露輝.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單的改進(jìn)與應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（11）：1324-1326.

［3］BLAIR W，SMITH B.Nursing documentation：frameworks and barriers［J］.Contemp Nurse，2012，41（2）：160-168.

［4］WANG N，HAILEY D，YU P.Quality of nursing documentation and approaches to its evaluation：a mixed-method systematic review［J］.JAdv Nurs，2011，67（9）：1858-1875.

［5］涂通今.急癥外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：431-480.

［6］段杰，王慶珍，金穎.神經(jīng)外科護(hù)理［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：131-136.

［7］臧逗，韓萍.護(hù)理記錄單在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（34）：3695-3697.

［8］韓櫻，吳端華.眼科專科護(hù)理記錄單的應(yīng)用探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（8）：696-697.

［9］董葉麗.表格式焦點(diǎn)記錄法的護(hù)理書寫方式［J］.上海護(hù)理，2002，2（1）：52-53.

［10］楊巧芳，張建貞.把握護(hù)理記錄的“四性”提高專科護(hù)理水平［J］.中國護(hù)理管理，2006，6（2）：51-52.

（本文編輯：趙麗潔）

DESIGNING AND CLINICAL APPLICATION OF SCORE TABLE AND FOCUS NURSING SHEET IN BRAIN HEMORRHAGIC DISEASES

WENG Jiehui，ZHANG Linhui，F(xiàn)ANG Yanwei，AN Congjuan，HAN Hai'e，JIAO Baohua*
（Department of Neurosurgery，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050000，China）

Objective The purpose of this study is to design a kind of nursing sheet which is specialized and individualized for the patients suffered from cerebral hemorrhage to improve the quality of clinical nursing care.MethodsThe score table and focus nursing sheetwere designed according to the species of disease and characteristics of symptomatology，and compared to the previous nurse observing table.ResultsBy evaluating 120 cases in this test，the score table and focus nursing were superior to the previous nurse observing tabl（eP＜0.05）.ConclusionScore table and focus nursing sheet can record the patients'condition and course of treatment more scientifically and conveniently，and highlight the philosophy of specialized and individualized treatment.It improves of the quality of nursing and isworthy of promotion.

cerebral hemorrhage；nursing records；research design

R743.34

A

1007-3205（2013）06-0643-03

2013-03-21；

2013-04-18

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目（20110374）

甕杰慧（1978-），女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)外科疾病護(hù)理研究。

*通訊作者。E-mail：jiaobh2000@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.009