術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔置管治療胸腰椎術(shù)中腦脊液漏的臨床分析

唐松林　宋士軍　呂克剛　楊正國(guó)

[摘要] 目的 探討術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔置管治療胸腰椎術(shù)中腦脊液漏的臨床療效。方法 選取該院收治的胸腰椎術(shù)后腦脊液漏患者30例，均采用蛛網(wǎng)膜下腔置管治療。 結(jié)果 所有病例均切口甲級(jí)愈合。無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、傷口經(jīng)久不愈、腦脊液囊腫等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔置管治療胸腰椎術(shù)后腦脊液漏效果優(yōu)越，術(shù)后愈合良好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔置管；腦脊液漏；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R615 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（b）-0018-02

腦脊液漏是椎管內(nèi)手術(shù)的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.6%～9.37%，但處理不當(dāng)，可產(chǎn)生諸多并發(fā)癥如傷口經(jīng)久不愈，腦脊液囊腫或者引起長(zhǎng)期腰腿痛、頭痛等癥狀，嚴(yán)重者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至危及患者生命[1-2]。為了探討術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔置管治療胸腰椎術(shù)中腦脊液漏的臨床療效。該院2011年1月—2012年3月采用術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔置管治療胸腰椎術(shù)后腦脊液漏30例，無(wú)一發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后愈后良好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選取的30例患者中，男性12例，女性18例；平均年齡56.5歲（39～73歲）。腰椎管狹窄并椎間盤(pán)突出26例，胸腰椎骨折4例，均采用后路手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂。

1.2 手術(shù)方法

在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)硬膜囊裂口，采用0.5無(wú)損傷縫線進(jìn)行嚴(yán)密縫合的患者人數(shù)為18例，硬膜囊腹側(cè)及神經(jīng)根腋下硬膜囊撕裂無(wú)法修補(bǔ)的患者人數(shù)為12例。術(shù)中均采用距硬膜囊撕裂口2 cm以上直視下用腰穿針蛛網(wǎng)膜下腔向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管5～8 cm，切口內(nèi)硬膜外留置傷口引流管。椎旁肌嚴(yán)密褥式縫合。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束后患者取頭低足高位，進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，使腦脊液的分泌量盡可能減少，通過(guò)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管引流袋位置控制腦脊液的壓力進(jìn)行調(diào)整，防止腦脊液的壓力過(guò)低。營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)有針對(duì)性加強(qiáng)。

2 結(jié)果

所有病例切口內(nèi)引流管2～3 d后全天引流量均<30 mL，3～4 d內(nèi)拔除切口內(nèi)引流管[3]。蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管引流腦脊液約120～360 mL/d，均于5～7 d內(nèi)拔出。拔出蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管后，3例一過(guò)性發(fā)熱，復(fù)查CRP、ESR未見(jiàn)明顯異常。所有病例均切口甲級(jí)愈合。無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、傷口經(jīng)久不愈、腦脊液囊腫等并發(fā)癥發(fā)生。2周后均戴腰圍坐起或下床活動(dòng)，無(wú)一例出現(xiàn)頭痛及下肢癥狀加重。

3 討論

作為脊柱手術(shù)治療后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，腦脊液漏主要是由于患者硬脊膜發(fā)生損傷所直接導(dǎo)致的。導(dǎo)致患者的硬脊膜發(fā)生損傷的主要原因可以進(jìn)一步歸納為以下幾點(diǎn)[3-5]：①病理性因素：當(dāng)骨折斷端對(duì)硬膜造成戳傷，經(jīng)減壓處理后，硬膜出現(xiàn)損傷的病理學(xué)表現(xiàn)；當(dāng)硬膜與周圍的黃韌帶、后縱韌帶、脫垂椎間盤(pán)或腫瘤組織等組織發(fā)生嚴(yán)重粘連現(xiàn)象，在使用器械去除發(fā)生粘連的組織時(shí)，所造成的硬膜撕裂等均屬于病理性損傷。②醫(yī)源性因素：如手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)不足、操作手法不熟練，粗暴操作等所導(dǎo)致的硬膜損傷。③患者手術(shù)后恢復(fù)期的一些不良因素：患者在手術(shù)結(jié)束后的恢復(fù)期出現(xiàn)排便困難、咳嗽、噴嚏等癥狀；或由于過(guò)早坐起站立等原因使得腹壓驟然升高，硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大，腦脊液撐破撕裂、變薄，導(dǎo)致硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂開(kāi)，最終發(fā)生腦脊液外漏癥狀。

目前臨床對(duì)接受脊柱手術(shù)治療患者在術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏進(jìn)行治療的主要原則是使腦脊液壓力差降低，進(jìn)而對(duì)硬膜及周圍軟組織的愈合起到積極的促進(jìn)作用。在正常情況下，腦脊液的壓力應(yīng)該保持在5～15 mmHg之間，分泌和吸收的水平也應(yīng)該保持相對(duì)平衡狀態(tài)。當(dāng)腦脊液的壓力沒(méi)有達(dá)到5 mmHg的時(shí)候，腦脊液的實(shí)際分泌量就會(huì)明顯增加，吸收量就會(huì)明顯減少；當(dāng)患者腦脊液的壓力>15 mmHg的時(shí)候，腦脊液的分泌量就會(huì)顯著減少，吸收量就會(huì)顯著增加?；颊咴谑中g(shù)結(jié)束后取平臥或頭低足高體位，對(duì)正常腦脊液壓力的維持有積極促進(jìn)作用。當(dāng)腦脊液過(guò)度流失時(shí)壓力也會(huì)隨之降低，進(jìn)而容易出現(xiàn)腦脊液分泌量顯著增加、吸收量明顯減少的現(xiàn)象，而術(shù)后采取平臥或頭低足高體位可以保持腦脊液分泌和吸收的相對(duì)平衡狀態(tài)，減少腦脊液的滲漏，積極促進(jìn)患者傷口及硬脊膜的迅速愈合。同時(shí)，術(shù)后平臥可進(jìn)一步減少腦脊液的引流量，避免腦脊液大量引出帶來(lái)的低顱壓頭痛癥狀。這種非手術(shù)治療方法是目前臨床上治療腦脊液漏癥狀的一種十分基本和有效的方法。

有相關(guān)研究報(bào)道[6]，蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流對(duì)硬脊膜的迅速愈合具有積極的促進(jìn)作用，引流量應(yīng)該控制在120～360 mL/d，持續(xù)3～5 d，臨床治愈率可以達(dá)到90%～92%。術(shù)中胸腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流在直視下條件下進(jìn)行操作，方法簡(jiǎn)單易行，可減小脊髓神經(jīng)根損傷，對(duì)腦脊液可以起到高位截流作用，就像膀胱損傷需留置導(dǎo)尿管一樣。既可對(duì)患者的腦脊液進(jìn)行有效的引流處理，預(yù)防出現(xiàn)由于腦脊液漏所導(dǎo)致的傷口經(jīng)久不愈，腦脊液囊腫癥狀的發(fā)生，又可對(duì)引流量進(jìn)行有針對(duì)性的控制，也能夠?qū)δX脊液的壓力、性狀進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)留取腦脊液標(biāo)本。引流處理后腦脊液經(jīng)導(dǎo)管流出，可使腦脊液得到分流，降低硬膜破損處的腦脊液壓力，腦脊液不再通過(guò)裂口外漏，減少了對(duì)切口的浸泡滲透，有利于肉芽組織生長(zhǎng)，可以促進(jìn)切口愈合。也有人認(rèn)為當(dāng)硬膜擴(kuò)張時(shí)，硬膜缺口較大，引流后腦脊液減少，壓力下降，硬膜缺口縮小，有利于漏口愈合[6]，因此研究認(rèn)為術(shù)中置管胸腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流優(yōu)于術(shù)后腦脊液漏經(jīng)皮胸腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，但是胸腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流管使蛛網(wǎng)膜、顱腔與外界相通，容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。引流期間要加強(qiáng)觀察護(hù)理，預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)生，同時(shí)保持引流管通暢，嚴(yán)格控制腦脊液流速，保持勻速外滴。定期檢查生化指標(biāo)，保持水、電解質(zhì)平衡。該方法簡(jiǎn)便、易行，值得大家推廣運(yùn)用。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2012-08-29）