30例重癥胰腺炎應(yīng)用自制雙套管引流以及腹腔灌洗治療的臨床分析

雷國輝 肖新春

東莞仁康醫(yī)院，廣東東莞 523952

急性重癥胰腺炎手術(shù)后常常出現(xiàn)很多并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)感染、膿腫、胰腺假性囊腫等等，一般在術(shù)后2周之后逐漸出現(xiàn)，為了減少以上并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，我們可以通過適當(dāng)放置引流管以及及時的術(shù)后灌洗的方式，效果顯著。為研究通過術(shù)后引流減少重癥胰腺炎并發(fā)癥的效果，回顧2009年6月—2011年11月該院收治的30例重癥胰腺炎患者，應(yīng)用自制雙套管以及腹腔灌洗的方法，取得了滿意的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧該院收治的30例重癥胰腺炎患者，應(yīng)用自制雙套管以及腹腔灌洗的方法進行治療，其中男性有11例，女性有19例，年齡在30～70歲之間，平均50歲左右。臨床分型采用中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中I型有18例，II型有12例。手術(shù)方式為胰腺包膜切開減壓術(shù)以及對壞死組織進行徹底清除，術(shù)后給予患者抗生素治療，防止術(shù)后發(fā)生感染，再加以營養(yǎng)支持治療，保證患者營養(yǎng)供給。病因主要有20例膽源性患者，6例酒精性患者以及4例原因不明。手術(shù)時間：有7例患者在24 h內(nèi)進行手術(shù)，10例患者在24～72 h之間進行手術(shù)，3例患者在71 h之后進行手術(shù)。

1.2 引流方法

采用自制雙套管，其分為外套管和內(nèi)套管兩層，外套管采用軟乳膠作為材料，外徑為0.8 cm、長度為42 cm，內(nèi)套管采用硬塑料為材料，內(nèi)徑為0.3 cm、長度為50 cm。為了防止套管滑脫，應(yīng)將外套管在距離頭部30 cm出剪出一個小側(cè)孔，并將內(nèi)套管經(jīng)過此孔插入后，用絲線扎緊，內(nèi)套管的頭部需要剪出多個橢圓形的側(cè)孔，以捆扎外套管[2-3]。雙套管放置的主要位置依次為：胰腺頭的前后部、胰腺體尾部的上下緣、右側(cè)肝腎隱窩、雙側(cè)的結(jié)腸旁溝、Douglas′s窩[4]。為了達到低位引流，應(yīng)該在腋中線或者是腋前線穿洞，將引流管從中引出。從內(nèi)套管的尾部輸入準(zhǔn)備好的灌洗液，給予患者灌洗，當(dāng)灌洗停止后，應(yīng)用無菌包將其密封起來并維持在負壓狀態(tài)，壓力維持在1.5～3.5 kPa之間，而外套管尾端應(yīng)該繼續(xù)連接無菌負壓袋保持引流[5-6]。

灌洗液通過胰腺頭后、尾的自制雙套管輸入500 mL0.9%的氯化鈉液加入4萬單位慶大霉素共同制成灌洗溶液，于患者術(shù)后2 d開始灌洗，灌洗時關(guān)閉負壓引流袋，于2 h后開放各負壓引流袋，持續(xù)引流，2次/d，早晚各1次。根據(jù)引流液體中淀粉酶的水平來決定灌洗液的數(shù)量以及需要灌洗的次數(shù)。由于在術(shù)后4 d后腹腔出現(xiàn)粘連間隔，所以此時灌洗就應(yīng)改變灌洗方式，以局部灌洗為主，主要方法為：將灌洗液從胰腺頭后的內(nèi)套管注入，并在右側(cè)肝腎隱窩的外套管出引出；從胰腺尾部上面的內(nèi)套管注入，從胰腺尾部下面的外套管引出。在術(shù)后7～9 d時，停止進行局部灌洗，保留胰腺頭部前后以及尾部上下的引流管，其他地方均拔出。胰床引流管的竇道一般在術(shù)后2周形成，此時應(yīng)該沖洗竇道，并在3周后拔除胰床引流管[7]。

2 結(jié)果

30例重癥胰腺炎患者均沒有出現(xiàn)腹腔感染、膿腫、內(nèi)瘺形成以及引流竇道，其中有1例患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫。

3 討論

胰腺炎主要發(fā)病機理是由于胰酶消化自身胰腺體從而破壞胰腺周圍組織，形成壞死組織。對于急性胰腺炎，手術(shù)治療是首選治療方式，因為手術(shù)可以及時清除被自身消化的壞死組織和引流出腹腔內(nèi)的各個腔隙，然而由于胰腺體的正常組織和壞死組織邊界難以區(qū)分，壞死的范圍、壞死的深度都難以判斷，所以給手術(shù)清除胰腺壞死組織增加了很大難度[8]。很多情況下，醫(yī)生認為手術(shù)清除的比較徹底，由于組織壞死并非是迅速出現(xiàn)，而是一個逐漸發(fā)展的過程，這些壞死組織非常容易出現(xiàn)繼發(fā)感染而形成膿腫。所以，為了防止胰腺再次出現(xiàn)感染以及膿腫的形成，就需要對胰腺炎性滲出液維持引流，盡可能排除壞死組織，只有這樣才能降低再次手術(shù)的幾率。

傳統(tǒng)的單腔引流管常常會被壞死組織和血凝塊阻塞，誘發(fā)引流不暢主要是由于引流管周圍組織受到負壓的吸引使得其很容易受到吸附和包裹，引流液的粘滯度也會不斷增加。該研究結(jié)果顯示30例重癥胰腺炎患者均沒有出現(xiàn)腹腔感染、膿腫、內(nèi)瘺形成以及引流竇道，其中有1例患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫。通過以上研究發(fā)現(xiàn)，自制雙套管引流管其術(shù)后出現(xiàn)感染以及膿腫的形成的發(fā)生幾率遠低于單腔引流管。

自制雙套管引流管雖然在引流過程中也會出現(xiàn)引流不暢、阻塞的情況，但如果經(jīng)過內(nèi)套管的反復(fù)沖洗后，大部分自制雙套管引流管可以恢復(fù)暢通引流。自制雙套管引流管的優(yōu)點就是在原位置更換內(nèi)套管既操作方便，又可以保持低位引流。

重癥胰腺炎應(yīng)用自制雙套管引流以及腹腔灌洗治療可以有效降低腹腔感染以及膿腫的發(fā)生率以及術(shù)后死亡率。腹腔灌洗主要目的是排除胰腺壞死殘留的組織，稀釋滲液中酶性毒物的濃度，降低其毒害不良反應(yīng)以及加用抗生素治療感染[9]。在不同病程期間，采用不同的引流途徑，綜合應(yīng)用全腹灌洗以及局部灌洗來沖洗引流竇道，來改善引流和灌洗效果。

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