電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案雙軌道管理機(jī)制的思考

丁 冬

（赤峰學(xué)院 第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

1 引言

近些年來(lái)，在信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的支持下，醫(yī)院的信息化管理水平也得到了提高.醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)的應(yīng)用范圍得到了廣泛的運(yùn)用，不再局限于臨床業(yè)務(wù)，而是逐漸擴(kuò)展到醫(yī)院的管理工作之中.電子病歷檔案是一種新型的檔案管理方式，它是隨著信息技術(shù)的運(yùn)用而產(chǎn)生的，它的出現(xiàn)具有重大的現(xiàn)實(shí)意義，不僅豐富了病歷檔案管理的內(nèi)涵，還改變了醫(yī)院病歷檔案管理的理念、模式、服務(wù)范圍和信息價(jià)值，大大的推動(dòng)了醫(yī)院檔案管理工作的發(fā)展.然而，我國(guó)電子病歷檔案的起步比較晚，在實(shí)際運(yùn)用中還存在著不少的問(wèn)題，比如系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換和信息共享比較困難，不能實(shí)現(xiàn)對(duì)所有患者信息的采集、加工和存儲(chǔ)，病歷的原始性和保密性難以得到保證，這些問(wèn)題的存在制約了電子病歷檔案的發(fā)展，病歷檔案管理的無(wú)紙化進(jìn)程尚未實(shí)現(xiàn).然而，為了順應(yīng)新形勢(shì)，推動(dòng)檔案管理工作的發(fā)展和進(jìn)步，合理利用電子檔案管理的優(yōu)勢(shì)，并彌補(bǔ)電力病歷檔案目前存在的缺陷，在實(shí)際工作中主要采用的是雙軌制的管理方式，也就是既運(yùn)用紙質(zhì)病歷檔案，同時(shí)也運(yùn)用電子病歷檔案，并積極采取措施不斷完善電子病歷檔案.文章主要就這種雙軌制檔案管理方式進(jìn)行探討分析，希望能夠?qū)?shí)際工作發(fā)揮指導(dǎo)作用.

2 醫(yī)院雙軌制檔案管理現(xiàn)狀

由于電子檔案管理存在著一些問(wèn)題與不足，加之我國(guó)電子病歷檔案起步比較晚，在醫(yī)院檔案管理實(shí)際工作中尚未真正實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化管理，而是表現(xiàn)出以下幾個(gè)方面的特點(diǎn).

2.1 電子病歷與紙質(zhì)病歷并存

不管是電子病歷檔案還是紙質(zhì)病歷檔案，他們各有自己的優(yōu)點(diǎn).目前由于電子病歷檔案還沒(méi)有完全普及，但是它又具有紙質(zhì)檔案不可比擬的優(yōu)勢(shì)，兩種病歷檔案共存的現(xiàn)象比較比較普遍，其主要原因包括以下兩個(gè)方面，一方面電子病歷檔案的起步比較晚，與電子病歷檔案相關(guān)的管理制度、法律制度不完善，從實(shí)現(xiàn)情況來(lái)看，電子病歷檔案不可能在短時(shí)間內(nèi)取代紙質(zhì)病歷檔案，紙質(zhì)病歷檔案仍然發(fā)揮著重要的作用.另一方面，電子病歷檔案的運(yùn)用還受到多方面條件的制約，比如資金、人員、技術(shù)等等，使得有些醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資料不能錄入系統(tǒng)，這就導(dǎo)致檔案資料不全，難以全面掌握患者的病情，個(gè)醫(yī)療工作帶來(lái)不便.此外，在實(shí)際運(yùn)用中，電子病歷檔案的公信力遭到人們的質(zhì)疑，比如它們能否詳細(xì)的描述復(fù)雜病情的變化，是否具有法律效力，能否得到人們的相信等等，這些因素都導(dǎo)致兩種檔案并存現(xiàn)象的產(chǎn)生.

2.2 電子、紙質(zhì)病歷同步歸檔

同步歸檔是現(xiàn)在醫(yī)院管理普遍采用的方式，他們既有紙質(zhì)病歷檔案，也有電子病歷檔案，這樣既方便查閱，又有利于保證檔案資料的完整性.對(duì)于電子病歷檔案，有些醫(yī)院為了防止數(shù)據(jù)的丟失，往往還建立數(shù)據(jù)副本，盡最大限度的保護(hù)好各自數(shù)據(jù)和資料.

3 雙軌制病案管理的方法

在醫(yī)院檔案管理中，雙軌制檔案管理方式逐漸得到了較為廣泛的運(yùn)用，并發(fā)揮了重要的作用，具體的管理方法如下.

3.1 配套制度的建立

醫(yī)院根據(jù)雙軌制管理的需要，并結(jié)合自身的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，并明確有關(guān)人員的管理責(zé)任，落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)檔案管理工作.電子檔案的制作和管理涉及到醫(yī)護(hù)人員、檔案管理人員等等，應(yīng)該明確各自在病歷檔案管理每個(gè)過(guò)程和環(huán)節(jié)的職責(zé)，完善相關(guān)制度，保證各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處.

3.2 優(yōu)化雙軌管理流程

紙質(zhì)檔案有著悠久的歷史，人們?cè)诠芾砑堎|(zhì)檔案過(guò)程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)建了完善的管理工作流程，提高了管理效率，方便了人們的使用.但是電子病歷檔案出現(xiàn)時(shí)間較晚，管理制度很不完善，管理流程比較混亂，大大影響了實(shí)際工作.因此，應(yīng)該完善電子病歷檔案的簽收、歸檔、質(zhì)檢、復(fù)制、備份等各項(xiàng)工作，建立健全的制度，完善管理流程.提高管理水平和管理效率.此外，為了保證電子檔案的安全，應(yīng)該加強(qiáng)保護(hù)，保證數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)丟失和被任意修改.

3.3 紙質(zhì)和電子病歷檔案的保護(hù)

加強(qiáng)紙質(zhì)檔案的管理，主要從以下幾個(gè)方面入手.一方面，提高紙質(zhì)的質(zhì)量，保證數(shù)據(jù)的完整性，將紙質(zhì)檔案存在適宜的環(huán)境當(dāng)中，防止蟲害和火災(zāi).另一方面，做好平時(shí)對(duì)紙質(zhì)檔案使用的管理工作，落實(shí)責(zé)任制，避免因人為因素而給紙質(zhì)檔案帶來(lái)?yè)p害.對(duì)于電子病歷檔案來(lái)說(shuō)，應(yīng)該建立完善的信息保密制度，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，加密技術(shù)、電子簽證技術(shù)、訪問(wèn)權(quán)限設(shè)置等各種方式，保證數(shù)據(jù)完整，防止信息泄露.

3.4 歸檔管理

這兩種檔案的歸檔管理完全不同，分為邏輯歸檔和物理歸檔，各有不同的方式和內(nèi)涵.邏輯歸檔是通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，將物理地址存放在服務(wù)器中.物理歸檔是指將經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)處理后的電子病歷檔案，通過(guò)拷貝或者刻錄的方式轉(zhuǎn)換到安全的存貯載體上.邏輯歸檔的要求比較高，既需要穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，也需要嚴(yán)密的安全措施，并且需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)備份，這樣的話，如果系統(tǒng)數(shù)據(jù)丟失或者出現(xiàn)病毒侵襲，可以使用備份數(shù)據(jù).物理歸檔比較安全，如果需要長(zhǎng)期存儲(chǔ)的檔案，可以采用這種方式.

4 雙軌制檔案管理的問(wèn)題

盡管雙軌制檔案管理方式得到了運(yùn)用，在實(shí)際工作中也發(fā)揮了重要的作用，但是雙軌制檔案管理存在著一些問(wèn)題，主要包括以下幾個(gè)方面.

4.1 病歷的原始性無(wú)法得到保證

這是雙軌制檔案管理中存在的一個(gè)比較顯著的問(wèn)題，電子病歷容易修改，并且修改后不留下任何痕跡，紙質(zhì)病歷又可以重新打印簽名，這就使得病歷的原始性無(wú)法得到保證.

4.2 病歷的保密性沒(méi)有得到認(rèn)可

紙質(zhì)病歷是患者和醫(yī)師直接接觸，病歷中的相關(guān)內(nèi)容只有患者和醫(yī)師指導(dǎo)，一般不會(huì)泄密.但是，電子病歷檔案的查閱和傳播十分方便，信息容易泄露，病歷的保密性難以得到保證.因此，必須采取行之有效的措施，加強(qiáng)對(duì)電子信息的安全管理和責(zé)任管理.

4.3 電子病歷檔案沒(méi)有得到法律的認(rèn)可

在電子病歷檔案中，醫(yī)生的電子簽名尚不具有法律效力，電子病歷檔案還沒(méi)有得到法律的認(rèn)可，這無(wú)疑就限制了電子病歷檔案的運(yùn)用.

5 結(jié)束語(yǔ)

總而言之，電子病歷檔案是伴隨著信息技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步而出現(xiàn)的一種新的檔案管理方式，在醫(yī)院病歷管理中具有十分重要的作用.由于受到一些條件的制約，現(xiàn)階段尚未真正實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理的無(wú)紙化，采用的是一種雙軌制方式.不過(guò)，我們可以預(yù)測(cè)，隨著信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，電子病歷檔案管理系統(tǒng)會(huì)不斷的升級(jí)和進(jìn)步，全新的病歷檔案管理方式必將出現(xiàn)，在醫(yī)院檔案管理中，實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案管理是一種必然趨勢(shì).

〔1〕林彩霞.電子病歷檔案的優(yōu)勢(shì)與應(yīng)對(duì)弊端的探討[J].黑龍江史志,2010(4）.

〔2〕陳巧玲.電子病歷檔案雙軌制歸檔與管理[J].醫(yī)藥信息化,2008(20).

〔3〕錢峰.醫(yī)院電子文件管理問(wèn)題與對(duì)策的探討田[J].中國(guó)病案,2005(2).

〔4〕林蓮花.電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案雙軌道管理機(jī)制的探討[J],中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011(32).

〔5〕蘇軍霞,柯尊彬.電子病歷應(yīng)用中面臨的問(wèn)題及發(fā)展需求[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010(7).

〔6〕李少玲.關(guān)于病歷檔案“雙軌制”管理的探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011(7).