胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的護(hù)理體會

黃 蓉 ，趙秋芬 （公安縣人民醫(yī)院外二科，湖北公安434300）

糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為主要表現(xiàn)的綜合征。全球糖尿病病人有1．5億以上，其中2型糖尿病病人約占總數(shù)的95%以上。常規(guī)的治療方法包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動、口服降糖藥物、使用胰島素等。近年來，國外通過分析接受減肥手術(shù)的患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，治療肥胖的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）對并存的2型糖尿病治愈率達(dá)83～86%［1］。目前，胃轉(zhuǎn)流手術(shù) （GBP）治療2型糖尿病在我國尚屬初步階段，作為創(chuàng)傷性治療手段，病人存在著顧慮心理，如何做好心理護(hù)理、手術(shù)前后的護(hù)理、血糖的監(jiān)測、出院指導(dǎo)等都對病人的治療起著至關(guān)重要的作用。我院2009至2012年共對12例2型糖尿病患者施行了胃轉(zhuǎn)流術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組12例，男8例，女4例。年齡45～57歲，平均53．7歲。糖尿病病史3～10年，平均7．4年，都符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。6例術(shù)前注射胰島素40～60u／d，并口服降血糖藥物，6例病人只口服降糖藥，空腹血糖維持在7～20mmol／L。并發(fā)高血壓5例，心臟病1例，糖尿病眼底病變6例。餐后1、2、3h血檢查中胰島素、C肽釋放均正?；蛎黠@升高。

1．2 手術(shù)方法

在全麻下進(jìn)行，用閉合器將胃從胃底和胃體交界處下方2cm橫行閉合，殘胃容量約100ml左右，在空腸近段橫斷空腸，其斷端至屈氏韌帶的長度根據(jù)患者胰島素抵抗指數(shù)而定，約60～90cm，遠(yuǎn)端空腸與胃底吻合，近端空腸吻合于胃腸吻合口下方的空腸側(cè)壁。兩吻合口之間的空腸腸段距離根據(jù)患者BMI（體質(zhì)指數(shù)）而定，約80～120cm［2］。

1．3 術(shù)后效果

本組病人術(shù)后均使用0．9%氯化鈉50ml＋胰島素50u微泵維持，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)用量，維持血糖在5～10mmol／L。4例病人5d后改用胰島素10～16u皮下注射bid，其余8例停止胰島素靜滴后改用口服降糖藥。11例術(shù)后3天肛門排氣后飲水、進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后6d進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后9d進(jìn)軟食，術(shù)后12d進(jìn)普食。病人平均住院15d帶藥出院，出院后每周來醫(yī)院監(jiān)測血糖1～2次，并根據(jù)血糖結(jié)果逐漸減少用藥劑量。3例病人出院時停用胰島素及其它降糖藥，6例病人3月后完全停藥，另3例病人6月后用藥量僅為術(shù)前一半或者三分之一。

2 護(hù) 理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理 手術(shù)治療2型糖尿病，對絕大多數(shù)病人來說是一個新的治療方法，手術(shù)費(fèi)用比較高，住院時間較長，病人及家屬存在不同程度擔(dān)心。為了緩解病人心理顧慮，我科護(hù)士加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，宣傳手術(shù)后病人將永遠(yuǎn)脫離藥物治療與飲食控制，并可控制并發(fā)癥的發(fā)生，列舉成功病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合手術(shù)。

2．1．2 術(shù)前飲食與用藥 術(shù)前鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，控制飲食總量。同時使用胰島素或口服降糖藥物控制血糖在正常范圍，尿糖 （-），術(shù)前每天監(jiān)測血糖2次 （空腹及餐后2h）并及時記錄。

2．1．3手術(shù)準(zhǔn)備 術(shù)前測量患者血壓、身高、體重，計(jì)算患者的BMI（體質(zhì)指數(shù)），遵醫(yī)囑行心電圖、胸片、血液的檢查，了解患者的心肺肝腎功能、胰島素水平、C肽釋放、胰島素抵抗以及甲狀腺功能，進(jìn)行眼底照相，了解有無糖尿病眼底視網(wǎng)膜的改變。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、練習(xí)床上大小便及翻身技巧，預(yù)防術(shù)后肺炎及肺不張，術(shù)前常規(guī)禁食水10h，手術(shù)日晨留置胃管、尿管。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 一般護(hù)理 手術(shù)后全麻未清醒時，給予去枕平臥6～8h，頭偏向一側(cè)，血壓穩(wěn)定后改半臥位，有利于呼吸和引流。給予持續(xù)低流量氧氣吸入24～48h，觀察用氧效果。術(shù)后24h絕對臥床休息，24h后可根據(jù)病人耐受力適當(dāng)下床活動。協(xié)助患者每2h翻身1次，按摩受壓皮膚并保持皮膚、衣服、床單被褥的清潔干燥。術(shù)后3d禁食；3d后拔除胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食；6d后改進(jìn)半流質(zhì)飲食；9d后進(jìn)軟食。

2．2．2 生命體征監(jiān)測 術(shù)后24h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15～30min觀察并記錄1次，準(zhǔn)確記錄血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及體溫。觀察有無頭痛、肢體麻木、惡心、嘔吐及口唇是否紅潤，遵醫(yī)囑使用藥物控制血壓。注意觀察尿量，維持水電解質(zhì)平衡。本組病例中有3例術(shù)后血壓達(dá)到200／130mmHg，使用硝普鈉或單硝酸脂微泵維持，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量，使血壓控制在正常范圍。

2．2．3 血糖監(jiān)測 手術(shù)后用快速血糖儀監(jiān)測血糖，術(shù)后第1天測血糖Q1h，第2天Q2h，第3天后Q4h。術(shù)后0．9%氯化鈉50ml＋胰島素50u微泵維持，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)滴速，使血糖控制在5～10mmol／L。血糖在控制范圍內(nèi)，胰島素組調(diào)節(jié)為2ml／h；血糖高于10mmol／L，胰島素用量調(diào)節(jié)為4ml／h；血糖低于5mmol／L，胰島素用量調(diào)節(jié)為1ml／h；血糖低于4mmol／L，停用胰島素。使用胰島素過程中要嚴(yán)密觀察，觀察患者有無出汗、心慌、饑餓感，或出現(xiàn)煩躁、呼吸深大，呼氣有爛蘋果氣味、口唇櫻桃紅等防止發(fā)生低血糖、高血糖或酮癥酸中毒。如出現(xiàn)上述癥狀，要及時報告醫(yī)生，給予對癥處理。本組病例中有1例出現(xiàn)心慌、出汗的低血糖癥狀，經(jīng)過處理后癥狀緩解，其他均無上述癥狀。

2．2．4 鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛會對患者的血壓、血糖的調(diào)節(jié)產(chǎn)生很大負(fù)面影響，引起術(shù)后血壓、血糖的波動，及時定期的鎮(zhèn)痛尤為重要。手術(shù)完畢依據(jù)患者情況采用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后隨時調(diào)節(jié)達(dá)到止痛效果；或者使用杜非半量 （杜冷丁50mg非那根25mg）肌肉注射，記錄疼痛的性質(zhì)、部位、用藥后疼痛有無緩解。

2．2．5 胃管護(hù)理 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，可吸取出胃內(nèi)的積氣積液積血，促進(jìn)切口的愈合，預(yù)防吻合口瘺。胃管要妥善固定，保持持續(xù)減壓通暢，維持有效負(fù)壓，防止扭曲、受壓、脫落。如引流不暢，要用生理鹽水沖洗胃管。嚴(yán)密觀察引流的顏色、性質(zhì)、量，及時記錄，特別是注意胃管有無出血。做好口腔護(hù)理，防止口腔感染及潰瘍。如胃腸道功能恢復(fù)，盡早拔除胃管。本組未出現(xiàn)胃管的脫落，未出現(xiàn)胃管堵塞，術(shù)后3～5d順利拔除胃管。

2．2．6 配合治療 術(shù)后遵醫(yī)囑用藥控制血糖、血壓，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、抗感染、止血及靜脈營養(yǎng)支持治療。術(shù)后采取兩組靜脈通道，一組為套管針進(jìn)行肢體淺表靜脈穿刺，維持補(bǔ)液及各類藥物的輸入，連接微泵；一組為鎖骨下靜脈留置針，保障各類營養(yǎng)物質(zhì)的輸入，并保持靜脈通路的通暢。補(bǔ)液的液體以0．9%氯化納為主，同時補(bǔ)充電解質(zhì)；抗感染以頭孢類抗生素為主；控制和預(yù)防術(shù)后出血及靜脈的營養(yǎng)支持治療均嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行并調(diào)節(jié)好滴速。觀察沿血管走向皮膚有無紅腫、條索狀表現(xiàn)，觀察全身有無發(fā)熱、切口敷料有無滲血，術(shù)后準(zhǔn)確記錄24h出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。本組病例均無靜脈炎的發(fā)生。

2．2．7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 糖尿病手術(shù)后容易發(fā)生的并發(fā)癥有：切口感染、出血、吻合口瘺、肺部感染、消化道梗阻、潰瘍等。由于糖尿病患者抵抗力低下，易發(fā)生切口感染，術(shù)后要遵醫(yī)囑應(yīng)用高效抗生素。做好皮膚護(hù)理，密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象；術(shù)后鼓勵患者早期活動，6h后即可做床上活動，預(yù)防肺部感染的發(fā)生；術(shù)后密切觀察排氣排便情況，觀察大便的顏色；術(shù)后留置有導(dǎo)尿管，觀察并記錄小便的色、質(zhì)、量；術(shù)后及時觀察并擠壓腹腔引流管，保持引流的通暢。本組病例中有1例術(shù)后4h發(fā)現(xiàn)胃管有活動性出血，量達(dá)30ml／h以上，立即在全麻下行手術(shù)治療。同例病人術(shù)后切口紅腫、高血壓、高血鈉，經(jīng)過全院會診，制定詳細(xì)合理的治療方案，病人7d后病情穩(wěn)定，10d拔除胃管，共住院21d康復(fù)出院。

2．3 出院指導(dǎo)

告知病人術(shù)后仍需要控制飲食，避免進(jìn)食過快、過量。3個月內(nèi)進(jìn)食軟食 （每餐有湯同時飲用），飲食總原則為少量多餐，定時定餐足量。飲食為高蛋白、高維生素、富含纖維素、低脂、低糖飲食。主食以大米、白面為主，副食可選擇豆制品、牛奶、魚、雞等，促進(jìn)人體合成蛋白質(zhì)?？刂铺妓衔锏臄z入，避免過酸、過甜食物，避免濃茶、咖啡、烈酒，同時每日飲水量不少于1500ml。餐后注意觀察有無上腹脹痛，心悸出汗等傾倒綜合征，如發(fā)生上述情況，立即平臥15～30min。平時注意觀察有無心慌、暈厥等低血糖表現(xiàn)，口袋內(nèi)常備糖果。術(shù)后每周監(jiān)測空腹及餐后2h血糖，每周2～3次，并根據(jù)血糖結(jié)果逐漸減少胰島素與口服降糖藥的劑量。術(shù)后3個月可參加工作，從事輕體力勞動。本組12例病人有3例出院即停藥，6例3個月后完全停藥，3例藥物減少到一半或三分之一。

3 小 結(jié)

GBP手術(shù)治療2型糖尿病，是治療糖尿病的新的治療手段，達(dá)到治愈糖尿病的效果，具有劃時代里程碑作用。護(hù)理上我們術(shù)前做好心理護(hù)理及手術(shù)準(zhǔn)備工作，術(shù)后積極配合醫(yī)生做好鎮(zhèn)痛、控制血糖、抗感染、止血及靜脈高營養(yǎng)的治療。及時監(jiān)測生命體征，做好基礎(chǔ)護(hù)理，做好胃管、導(dǎo)尿管及腹腔引流管的護(hù)理，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)成功率，對病人的康復(fù)起到了重要作用。

［1］張新國 ．手術(shù)治療2型糖尿病的突破性進(jìn)展 ［J］．武警醫(yī)學(xué)，2004，12（12）：883-884．

［2］張新國 ．胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病的體會 ［J］．中華普通外科雜志，2005，20（9）：599．