嚴四軍，曹祥，徐志飛，孫光遠，烏立暉

隨著健康體檢的普及與多排螺旋CT和MRI的迅速發(fā)展，肺部小結(jié)節(jié)(≤2cm)的檢出率明顯提高，但由于病灶較小，病因復雜，常缺乏特異性影像學特征，臨床上不易明確其良惡性。經(jīng)皮CT定位肺結(jié)節(jié)穿刺活檢(CT-guided transthoracic needle biopsy，CTNB)可用做術(shù)前獲取病理診斷的主要手段，但對于肺小結(jié)節(jié)有一定的局限性。因此，肺小結(jié)節(jié)的診斷及治療方案選擇一直是臨床上較為棘手的問題。本研究回顧性分析2005年1月－2010年10月收治的122例直徑≤2cm的周圍型肺小結(jié)節(jié)患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月－2010年10月第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院、解放軍161中心醫(yī)院胸心外科收治的122例肺部小結(jié)節(jié)患者，男74例，女48例，年齡55.2±10.5(31～78)歲。吸煙者67例(其中≥400年支者53例)，不吸煙者55例。無自覺癥狀或因其他疾病體檢發(fā)現(xiàn)者72例，因不同程度咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)44例，因乳腺癌、直腸癌術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)4例，因顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腺癌術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)2例。所有患者術(shù)前均行胸片和多層螺旋CT增強掃描(multislice spiral computed tomographic angiography，MSCTA)，其中薄層CT掃描31例。病灶位于左肺上葉20例、下葉37例，右肺上葉9例、中葉7例、下葉49例，均屬周圍型。根據(jù)CT標準肺窗測定的肺結(jié)節(jié)直徑1～2cm者101例，＜1cm者21例；表現(xiàn)有分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、磨玻璃征、CT強化值≥20Hu等惡性腫瘤影像學征象者83例，傾向良性病變者39例。術(shù)前均行纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB)，刷檢或沖洗液查及癌細胞或可疑癌細胞者5例；CTNB檢查49例，31例查及癌細胞；經(jīng)正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)檢查52例，以標準攝取值(standard uptake value，SUV)≥2.5為診斷惡性肺結(jié)節(jié)標準，傾向于惡性者35例。從發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)到手術(shù)治療的間隔時間為7d～2年，平均2個月。

1.2 手術(shù)治療及術(shù)后處理 所用患者均在雙腔氣管插管全身麻醉下施行手術(shù)。其中全胸腔鏡手術(shù)18例，胸腔鏡輔助微創(chuàng)小切口手術(shù)47例，腋下切口開胸手術(shù)57例。術(shù)前經(jīng)FOB或TNB檢查病理診斷為肺癌者(36例)，采取全胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口下進行標準肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前無病理依據(jù)者(86例)，先在腋下切口或胸腔鏡輔助下行肺楔形切除術(shù)，切緣距病灶≥2cm，標本送快速冰凍病理檢查；對于病灶位置較深，距肺門、大血管較近者，常難以實施肺楔形切除，若術(shù)前高度懷疑惡性腫瘤，可行肺葉或肺段切除送檢?？焖俦鶅霾±碓\斷為肺癌者，若肺功能可耐受手術(shù)則進行標準肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，而肺功能低下者行肺段或肺楔形切除即可；良性病變者則結(jié)束手術(shù)。122例患者中行肺楔形切除術(shù)33例，肺葉切除術(shù)89例。肺癌患者術(shù)后根據(jù)臨床分期采取相關(guān)綜合治療，肺結(jié)核及隱球菌病患者術(shù)后進行針對性治療。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，以術(shù)后病理診斷為“金標準”，計算術(shù)前MSCTA、CTNB、PET/CT檢查判斷肺小結(jié)節(jié)良惡性的準確率及診斷肺癌的敏感性、特異性，3種方法間的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理分析 術(shù)后病理證實良性病變29例(23.8%)，其中炎性假瘤8例、隱球菌病6例、結(jié)核球5例、錯構(gòu)瘤5例、纖維化結(jié)節(jié)3例、硬化性血管瘤2例。肺癌93例(76.2%)，其中腺癌63例、鱗癌13例、細支氣管肺泡細胞癌9例、小細胞癌3例、淋巴上皮瘤樣癌1例、乳腺癌和直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移各2例。直徑＜1cm的結(jié)節(jié)(21例)中良性8例，惡性13例；1～2cm的結(jié)節(jié)(101例)中良性21例，惡性80例。吸煙≥400年支的53例患者中49例(92.5%)被診斷為肺癌。根據(jù)2009年NCCN肺癌國際分期，85例非小細胞肺癌中Ⅰa期(T1aN0M0)56例，Ⅰb期(T2aN0M0)16例，Ⅱa期(T1aN1M0、T2aN1M0)7例，Ⅲa(T1aN2M0、T2aN2M0)4例，Ⅳ期(T1N0M1、T1N1M1)2例。術(shù)前MSCTA、PET/CT、CTNB檢查診斷肺癌的準確率及敏感性、特異性比較見表1，其中CTNB診斷肺癌的特異性高于MSCTA(P=0.045)，余3種方法的診斷準確率、敏感性、特異性比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 治療結(jié)果 全組無手術(shù)死亡。術(shù)后出現(xiàn)心律失常、肺部感染、呼吸功能不全等并發(fā)癥16例，發(fā)生率13.1%。所有患者均痊愈出院。93例肺癌患者術(shù)后87例(93.5%)獲隨訪，隨訪時間2～66(32.1±19.1)個月，其1、3、5年生存率分別為97.2%(69/71)、80.5%(33/41)、66.7%(10/15)。

3 討 論

隨著肺小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率提高，臨床上早期診斷肺癌的機會也明顯增高。肺癌的病死率在癌癥人群中居于首位，其5年總體生存率僅約15%，而早期肺癌(特別是Ⅰa期肺癌)手術(shù)切除后5年生存率可達80%以上[1]。如何準確判斷肺小結(jié)節(jié)的良惡性，提高肺癌的早期診斷準確率，早期實施根治性手術(shù)以提高生存率，并盡量減少良性肺結(jié)節(jié)患者不必要的開胸手術(shù)是胸外科醫(yī)師的重要任務之一[2]。

表1 術(shù)前MSCTA、PET/CT、CTNB診斷肺癌的準確率、敏感性、特異性及陽性預測值Tab. 1 The diagnostic accuracy, sensitivity, specificity and positive predictive value of lung cancer preoperatively diagnosed by MSCTA, PET/CT and CTNB

胸部CT平掃可對肺結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、密度等做出初步分析，但由于肺小結(jié)節(jié)常缺乏特異性的影像學特征，在定性診斷方面存在較大誤差。本組患者術(shù)前均行MSCTA檢查，根據(jù)分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、磨玻璃征、CT強化值≥20Hu等惡性腫瘤影像學征象[3]，術(shù)前診斷肺癌者83例，診斷準確率、敏感性、特異性分別為80.3%、81.7%、75.9%，陽性預測值為91.6%(76/83)，提示其診斷價值較高，故建議將MSCTA作為首選檢查，必要時行2mm薄層CT掃描進一步了解肺結(jié)節(jié)的微小結(jié)構(gòu)以提高診斷準確率。PET/CT的診斷準確率、敏感性、特異性分別為84.6%、86.5%、80.0%，略高于MSCTA，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與文獻相符[4]。而且PET/CT費用較高，特別是對＜10mm微小結(jié)節(jié)的診斷準確率、敏感性、特異性降低，評估價值無明顯優(yōu)勢[5-8]，故不推薦PET/CT作為肺小結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。

FOB和CTNB是肺部腫物術(shù)前獲得病理學診斷的主要方法。FOB可對氣管到亞支氣管進行詳細的觀察和活檢，但因肺小結(jié)節(jié)大多位于肺外側(cè)1/3帶，對于沒有癥狀的患者，F(xiàn)OB檢查較難有陽性發(fā)現(xiàn)[9]。本組122例中僅5例(4.1%)FOB檢查刷檢或沖洗液查見癌細胞，均為伴隨咯血癥狀的患者，因此對肺周圍型小結(jié)節(jié)伴有咯血癥狀者進行FOB檢查可能會提高陽性率。CTNB在明確肺部病灶的病因方面具有非常重要的作用，但由于肺小結(jié)節(jié)的體積較小，穿刺定位困難，成功切取腫塊有效組織的概率下降。文獻報道肺小結(jié)節(jié)CTNB檢查的診斷準確率為77.2%～94.4%[10-11]。本組CTNB的診斷準確率、敏感性、特異性分別為91.8%、88.6%、100.0%，均高于MSCTA，但僅在特異性方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由于TNB為一種有創(chuàng)檢查，有28.4%～41.6%的患者出現(xiàn)氣胸、血胸等并發(fā)癥[10-11]，且TNB無法同時兼顧治療，因此建議在MSCTA檢查傾向于良性的患者中選擇性應用，并由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作，以減少漏診和誤診。

有資料表明，直徑≤2cm的肺小結(jié)節(jié)中惡性腫瘤占40%以上，直徑＜1cm的肺微小結(jié)節(jié)中惡性腫瘤也可達28%[12]。本組101例直徑1～2cm的肺小結(jié)節(jié)患者中，術(shù)后病理確診為肺癌者80例(79.2%)，21例直徑＜1cm的微小結(jié)節(jié)中，確診肺癌者13例(61.9%)，均明顯高于文獻報道，這可能與醫(yī)療資源分布的地域性差異、社區(qū)醫(yī)院的篩選治療有關(guān)。但該數(shù)據(jù)也警示我們：對于肺小結(jié)節(jié)應該做好宣教及隨訪復查工作，在沒有確鑿證據(jù)判定為良性病變之前，應考慮惡性的可能，以免延誤治療。MSCTA、PET/CT診斷傾向惡性者，應積極手術(shù)治療；懷疑炎性病變者，經(jīng)抗感染治療2周或抗結(jié)核治療1個月后復查MSCTA，若病灶無明顯縮小或有增大，則建議行CTNB檢查或胸腔鏡輔助微創(chuàng)小切口下肺楔形切除以明確病理診斷。

肺小結(jié)節(jié)的手術(shù)定位一直是困擾臨床醫(yī)師的難題之一。我們的經(jīng)驗是手術(shù)醫(yī)師術(shù)前必須仔細觀閱CT片，分析結(jié)節(jié)距肺表面、肺裂緣的距離，結(jié)節(jié)所在的肺段位置，必要時與放射診斷科聯(lián)系加做冠狀面、矢狀面CT或三維CT成像，進一步確定結(jié)節(jié)的空間位置，這也需要手術(shù)醫(yī)師熟練掌握肺的解剖結(jié)構(gòu)，并有良好的空間構(gòu)象能力。術(shù)中須耐心仔細地探查，首先觀察肺表面顏色、形狀、血運，胸膜下腫瘤有時突出于肺表面，常呈灰白色，或有胸膜凹陷征，其次用兩個手指進行雙指診法來確定結(jié)節(jié)位置；行胸腔鏡手術(shù)者，可用卵圓鉗輕輕推擠或夾提肺組織，或做腋下第4肋間長4～5cm的微創(chuàng)小切口，將手指伸入胸腔直接觸診相應的肺組織，有硬結(jié)感即可確定。但對于距肺表面、肺裂緣≥2cm，特別是直徑＜1cm的微小結(jié)節(jié)，術(shù)中觸摸比較困難，這時可結(jié)合術(shù)前CT引導下經(jīng)皮肺穿刺定位技術(shù)，用細長探針穿刺入腫物內(nèi)或周圍(0.5cm范圍內(nèi))，通過注射亞甲藍或置入金屬微線圈定位，或放置鋼絲小鉤(Hook-wire)錨定肺結(jié)節(jié)[13-15]，以提高術(shù)中尋找肺結(jié)節(jié)的速度和準確性。本組5例患者手術(shù)當日先在CT引導下經(jīng)皮肺穿刺，在結(jié)節(jié)周圍放置帶鉤鋼絲，操作順利完成后即送入手術(shù)室，術(shù)中尋找病灶迅速，效果滿意。手術(shù)先常規(guī)行肺楔形切除，術(shù)中快速冰凍病理檢查明確診斷為肺癌后進一步行肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，良性病變或肺功能低下者行肺段或肺楔形切除即可。但對位于肺葉內(nèi)側(cè)帶，位置較深，距肺門、大血管較近的結(jié)節(jié)，肺楔形切除困難，若術(shù)前高度懷疑肺癌者，在與患者及家屬充分溝通交流，取得患者及家屬同意后，可直接行肺葉切除術(shù)。

綜上所述，對肺小結(jié)節(jié)的診治需要臨床醫(yī)師全面分析病史、癥狀及MSCTA影像學特征，有選擇性地進行PET/CT、CTNB等檢查，綜合判斷病變的良惡性，必要時與放射診斷科醫(yī)師共同協(xié)作，以更好地指導和選擇治療方案[16]。本組85例非小細胞肺癌術(shù)后病理分期結(jié)果提示僅56例(65.9%)為Ⅰa期早期肺癌，12例(14.1%)患者存在不同程度的肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例患者以顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌首診，為非早期肺癌。因此，對肺小結(jié)節(jié)的臨床診治應予以足夠重視。

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