重慶市江北區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制的探索＊

符美玲，馮澤永

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)教育的政策建議，鼓勵(lì)群眾到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)和公共衛(wèi)生職能［1］。而江北區(qū)通過家庭醫(yī)生責(zé)任制為國內(nèi)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供了新的思路。

1 家庭醫(yī)生責(zé)任制及其意義

家庭醫(yī)生責(zé)任制是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為載體，以家庭為單位，個(gè)人為目標(biāo)，由全科醫(yī)生、護(hù)士，以及預(yù)防保健人員為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，旨在為家庭及家庭成員提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的服務(wù)［2］。是在“家庭醫(yī)生”與社區(qū)居民相互信任的基礎(chǔ)上，以一種契約方式建立的一種固定聯(lián)系。

實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制的意義：（1）有利于建立守門人制度，是走向家庭醫(yī)生的必要階段；（2）有利于社區(qū)管理規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)人民健康的分級(jí)管理；（3）完善社區(qū)健康管理服務(wù)內(nèi)容，提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力；（4）有利于社區(qū)慢性病、生活方式疾病、老年病的防治；（5）有利于提高服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度，緩解醫(yī)患關(guān)系。

2 江北區(qū)開展家庭醫(yī)生責(zé)任制的背景及政府的支持

2.1 江北區(qū)開展家庭醫(yī)生責(zé)任制的背景 重慶市江北區(qū)面積220.77km2，轄9個(gè)街道3個(gè)鎮(zhèn)，戶籍人口52萬，常住人口68萬。以貓兒石街道為例，該轄區(qū)處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，老工廠多，戶籍人口為1.7萬人，常住人口3萬多人。而人口特征表現(xiàn)為老年人，下崗職工，低保戶，流動(dòng)人口特別是留守兒童居多。隨著江北納入兩江新區(qū)發(fā)展的規(guī)劃，其面臨著人口特別是流動(dòng)人口的持續(xù)增長，及鄉(xiāng)村向城市轉(zhuǎn)型的一系列問題，健康問題尤其突出。

江北區(qū)的人口結(jié)構(gòu)以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展特征決定了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性。經(jīng)過8年努力，2006年4月3日，江北區(qū)被正式授牌為“全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”，屆時(shí)，衛(wèi)生網(wǎng)點(diǎn)已覆蓋全區(qū)所有街道、社區(qū)。重慶市江北區(qū)于2008年推行社區(qū)醫(yī)生家庭健康責(zé)任制，旨在讓醫(yī)生走進(jìn)家庭，實(shí)現(xiàn)2020年每個(gè)家庭都有1名保健醫(yī)生，能夠“小病當(dāng)醫(yī)生、大病當(dāng)參謀、健康當(dāng)顧問”，“打造健康社區(qū)，人人配備家庭醫(yī)生”的目標(biāo)［3］。目前江北區(qū)14個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，都有1名醫(yī)生與護(hù)士組成小分隊(duì)，負(fù)責(zé)聯(lián)系1個(gè)社區(qū)。今后將逐步覆蓋所有居民。

2.2 江北區(qū)對(duì)開展家庭醫(yī)生責(zé)任制的支持 為加快城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，江北區(qū)政府加大資金投入力度。區(qū)財(cái)政每年預(yù)算1000萬元的專項(xiàng)資金，用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)和診療設(shè)備配備，以滿足社區(qū)居民就醫(yī)、保健的需要；每年出資50萬元，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高社區(qū)衛(wèi)生人員的素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力［4］，該區(qū)不斷完善政策，鼓勵(lì)、吸引高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平提供了人才保障。出臺(tái)一系列社區(qū)建設(shè)支持政策，為在全區(qū)建立起基本完善的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到合理設(shè)置機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，監(jiān)督管理規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，力求城鄉(xiāng)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首診率達(dá)到50%以上，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意率達(dá)到80%以上。

3 江北區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制的實(shí)施情況

3.1 江北區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制

3.1.1 家庭健康服務(wù)隊(duì) 江北區(qū)家庭健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)由1名責(zé)任醫(yī)生與1名責(zé)任護(hù)士共同組成。責(zé)任醫(yī)生必須具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，接受過全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，且必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；責(zé)任護(hù)士必須有職業(yè)護(hù)士資格，接受過社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按所轄服務(wù)區(qū)域，實(shí)行劃片管理，每個(gè)家庭健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)1個(gè)居委會(huì)，以責(zé)任醫(yī)生為主，為居民提供健康保障服務(wù)。根據(jù)責(zé)任片區(qū)居民的實(shí)際情況和健康需要，通過簽訂《家庭健康服務(wù)協(xié)議》，為居民提供個(gè)性化的家庭健康管理服務(wù)。目前，江北區(qū)已組建了覆蓋全區(qū)的141個(gè)健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)。

3.1.2 江北區(qū)家庭健康責(zé)任制的主要內(nèi)容 一卡：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立居民健康信息網(wǎng)絡(luò)，并發(fā)放“家庭健康聯(lián)誼卡”，目前信息化系統(tǒng)受惠人群為0～6歲的幼兒，孕婦、70歲以上老人以及高血壓、糖尿病、腫瘤慢性患者，今后將逐步實(shí)現(xiàn)“一人一卡”。0～6歲兒童可享受12次免費(fèi)體檢。老人每2年可享受1次健康體檢服務(wù)，每月社區(qū)醫(yī)生到家訪1次。慢性病人建立管理檔案，社區(qū)醫(yī)生半年1次定期隨訪監(jiān)測，指導(dǎo)用藥和飲食。另外，有“卡”居民在社區(qū)醫(yī)院就診時(shí)，藥品價(jià)格享受一定優(yōu)惠。

三包：江北區(qū)對(duì)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)內(nèi)容和責(zé)任統(tǒng)一制定了“家庭健康管理服務(wù)包”，家庭健康團(tuán)隊(duì)和居民簽約生效。并根據(jù)3種不同人群實(shí)行不同服務(wù)包服務(wù)形式，分別為：普通家庭健康管理服務(wù)包，家庭兒童綜合保健服務(wù)包，老年（70歲以上）健康管理服務(wù)包。

六上門：根據(jù)服務(wù)包的內(nèi)容，健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)還提供“六上門”服務(wù)：包括隨訪就診、家庭病床、家庭護(hù)理、健康咨詢、疾病預(yù)防、健康干預(yù)。除上門服務(wù)外，還提供24小時(shí)電話咨詢、建立健康檔案，健康教育、健康生活方式指導(dǎo)等服務(wù)。

3.1.3 績效考核 江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心統(tǒng)一實(shí)行績效考核，將社區(qū)機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)量化納入薪酬，并引入第三方考核機(jī)制，其中公共衛(wèi)生占45%，管理占10%，基本醫(yī)療占45%。其中公共衛(wèi)生包括家庭醫(yī)生實(shí)施的服務(wù)情況和居民滿意度，根據(jù)考核情況發(fā)放薪酬以及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，既可有效提高健康團(tuán)隊(duì)人員的積極性，又保證了健康服務(wù)質(zhì)量。

3.2 實(shí)施江北區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制以后的主要變化

3.2.1 “四轉(zhuǎn)變” 通過實(shí)行家庭醫(yī)生責(zé)任制，江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)生了“四轉(zhuǎn)變”：（1）服務(wù)對(duì)象：變“患者”為“群眾”。（2）服務(wù)內(nèi)容：變“醫(yī)療”為“預(yù)防”。（3）服務(wù)過程：變“斷續(xù)”為“連續(xù)”。（4）服務(wù)形式：變“被動(dòng)”為“主動(dòng)”。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行家庭醫(yī)生責(zé)任制后，將衛(wèi)生服務(wù)范圍擴(kuò)大，主動(dòng)深入社區(qū)，走進(jìn)居民，變以前以“疾病為中心”的服務(wù)模式為以“患者為中心”，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，居民的健康素質(zhì)得到明顯提高，完善了社區(qū)的服務(wù)能力和功能，發(fā)揮了社區(qū)機(jī)構(gòu)健康守門人的作用。

3.2.2 健康檔案的建立 實(shí)行家庭醫(yī)生責(zé)任制以來，江北區(qū)共建立居民家庭健康檔案12.2萬份，居民個(gè)人健康檔案23.6萬份；以貓兒石社區(qū)衛(wèi)生為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)居委會(huì)聯(lián)合，根據(jù)健康檔案所提供的信息，為居民建立了居民健康俱樂部，定期舉行健康講座，為居民發(fā)送健康宣傳資料，及社區(qū)義診活動(dòng)。

4 江北區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制在社區(qū)中的作用

4.1 家庭醫(yī)生責(zé)任制對(duì)社區(qū)“守門人”的加強(qiáng)作用 江北區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制通過服務(wù)包規(guī)定了家庭健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)內(nèi)容包括，為居民建立健康檔案，并實(shí)行慢性病與老年人健康檔案分類管理，制定了防治方案，加強(qiáng)了社區(qū)的疾病預(yù)防保健功能；通過免費(fèi)體檢，健康教育，以及定期發(fā)放健康宣傳資料，加強(qiáng)了社區(qū)的健康宣傳效果。為方便社區(qū)居民就診，江北區(qū)與三甲醫(yī)院“重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院”簽約，建立雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，為居民提供與大醫(yī)院專家的預(yù)約服務(wù)。江北區(qū)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能落實(shí)到家庭健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)的具體工作中，加強(qiáng)了“守門人”的作用，如江北區(qū)魚嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，病人量和業(yè)務(wù)收入大幅度增加，門診人次2008年是2006年的3.7倍左右，住院人次2008年比2006年多了1倍，2009年是2006年的3倍多，2008、2009年的業(yè)務(wù)也是2006年的1.5倍左右［5］。

4.2 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與居民的橋梁作用 家庭醫(yī)生責(zé)任制改變了醫(yī)生坐堂待診的模式，家庭健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)建立起了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與居民的橋梁，加強(qiáng)了醫(yī)生對(duì)所管轄區(qū)居民的健康狀況的了解，建立了居民與醫(yī)生之間的一種良好的信任關(guān)系，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展。

4.3 社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)中的作用 研究表明，疾病的形成，個(gè)人的生活方式占60%，這說明不良生活方式是導(dǎo)致疾病的主要原因［6］。江北區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制通過發(fā)現(xiàn)家庭成員或慢性病患者的不良生活方式中的危險(xiǎn)因素，實(shí)行健康管理、健康干預(yù)，取得明顯的干預(yù)效果。

5 推行社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制存在的問題

5.1 服務(wù)能力不足 世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織指出：平均每2000人口要求配備1名家庭醫(yī)師，才能滿足人們對(duì)基層衛(wèi)生保健的要求［7］。但據(jù)調(diào)查，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于歷史或經(jīng)濟(jì)原因，人才方面全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)的學(xué)生幾乎沒有，基本上是?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)科培養(yǎng)后承擔(dān)全科醫(yī)師的工作［8］，如2009年江北區(qū)具有執(zhí)業(yè)（含助理）醫(yī)師1751名，注冊護(hù)士1637名，平均每千人約擁有執(zhí)業(yè)（含護(hù)理）醫(yī)師3名，注冊護(hù)士3名，而人口相當(dāng)?shù)闹貞c市黔江區(qū)只有606名執(zhí)業(yè)（含護(hù)理）醫(yī)師，且社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生數(shù)量不多［5］，不能滿足居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的需求。數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)只有大約1／3的醫(yī)師接受過大專水平或以上的教育，具有大?；蛞陨辖逃降淖o(hù)士所占比例非常小，只有2%～3%。城市地區(qū)的醫(yī)師擁有大學(xué)?？苹蛞陨蠈W(xué)歷的比例為43%，是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)師的三倍多［9］。而由于國內(nèi)全科家庭醫(yī)生培養(yǎng)存在如缺乏實(shí)踐、重點(diǎn)不突出、培訓(xùn)速度過快等問題，導(dǎo)致基層全科醫(yī)生培養(yǎng)效果不理想，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足［10］。

5.2 補(bǔ)償機(jī)制不足 社區(qū)家庭醫(yī)生要求健康服務(wù)成員24h開機(jī)，以保證急診、緊急醫(yī)療事物的處理，加大了社區(qū)醫(yī)生的工作量。家庭醫(yī)生不僅需要掌握基本疾病的防治，還需開展保健、心理等各類咨詢，根據(jù)不同年齡、不同疾病的人群開展健康教育，制定其建立科學(xué)、健康的生活方式，因此家庭醫(yī)生要求提供服務(wù)的人員必須是全方位、多功能、善于溝通的全科醫(yī)生。但上門出診費(fèi)，咨詢費(fèi)，健康保健教育等并未納入收費(fèi)項(xiàng)目，居民對(duì)此也沒有付費(fèi)意識(shí)，而政府因缺乏有力的補(bǔ)償制度，投入不足等原因?qū)е铝松鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作積極性不高，阻礙了家庭醫(yī)生的發(fā)展。

5.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 家庭醫(yī)生的上門服務(wù)為居民提供了便利，但也增加了從業(yè)家庭醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如入戶服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，上門醫(yī)療與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。而目前從事家庭醫(yī)生的醫(yī)護(hù)人員法律自我保護(hù)意識(shí)不足，會(huì)形成醫(yī)療糾紛的隱患。家庭醫(yī)生在國內(nèi)還處于起步階段，還沒有完善的家庭醫(yī)生專業(yè)的法律與法規(guī)，只有一些地方性法規(guī)文件，并沒有具體的有力的立法和政策措施［11］。

6 如何有效發(fā)揮家庭醫(yī)生責(zé)任制在社區(qū)中的作用

6.1 加大政府投入和政策支持 家庭健康責(zé)任制加強(qiáng)了社區(qū)的公共衛(wèi)生的服務(wù)功能，政府應(yīng)加大財(cái)政投入和政策支持，保證其有效健康的發(fā)展；完善因藥品零差率與減免診療費(fèi)對(duì)社區(qū)的經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償機(jī)制；結(jié)合我國的國情，建立適合我國的家庭醫(yī)生發(fā)展模式。

6.2 全科醫(yī)生的培訓(xùn) 全科醫(yī)生的數(shù)量與質(zhì)量是決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的首要因素，也是推行家庭醫(yī)生責(zé)任制的關(guān)鍵因素［12］。需加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度、用政策激勵(lì)全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生去社區(qū)工作；規(guī)范、完善全科醫(yī)生的培訓(xùn)制度；實(shí)行家庭醫(yī)生的準(zhǔn)入制度，建立長期的考核監(jiān)督體制。

6.3 完善相關(guān)法律法規(guī) 對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析預(yù)測，并擬定出風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方案，對(duì)實(shí)施過程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)控管理。增強(qiáng)家庭醫(yī)生醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，上門服務(wù)，飲食建議，健康建議應(yīng)做到及時(shí)記錄，相關(guān)信息應(yīng)及時(shí)告知本人或家庭成員。國家也應(yīng)制定相關(guān)的法律法規(guī)，促進(jìn)家庭醫(yī)生合理有效地向前發(fā)展，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“守門人”作用。

［1］周指明，巫云輝，黃會(huì)堅(jiān)，等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，22（8）：23－24.

［2］薛錦花.推行社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式存在的困難與對(duì)策［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：125－126.

［3］鐘志兵.江北打造健康城區(qū)，人人要配備家庭醫(yī)生［EB／OL］.（2009－04－13）［2011－09－28］.http：／／www.cq.xinhuanet.com／news／2009－04／13／content＿16232623.htm.

［4］重慶市江北區(qū)人民政府.重慶市江北區(qū)人民政府關(guān)于發(fā)展城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見［EB／OL］.（2007－08－31）［2011－09－28］.http：／／www.cqjbpi.gov.cn／znbm／zfbgs／zcjd／1589.htm.

［5］周樂明.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌條件下重慶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診制研究［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2009.

［6］胡睿，王夏玲.六部委聯(lián)合下發(fā)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》社區(qū)醫(yī)療發(fā)展進(jìn)入人才“攻略期”［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010（20）：3.

［7］符明秋.重慶市城市居民生活方式及體質(zhì)的現(xiàn)狀與對(duì)策研究 ［D］.重慶：西南大學(xué)，2006.

［8］周小冬，盧建華.對(duì)我國全科醫(yī)學(xué)教育的分析與思考［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2008（4）：358－361.

［9］崔霞.我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍發(fā)展策略研究 ［D］.湖南：中南大學(xué)，2012.

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［11］張?zhí)鞎?上海家庭醫(yī)生首診制研究 ［D］.上海：復(fù)旦大學(xué)，2012.

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