冠狀動(dòng)脈CTA質(zhì)量控制中的護(hù)理干預(yù)(附726例病例分析)

林義秋，焦水平

(1.攀枝花市中心醫(yī)院CT室;2.攀枝花市中心醫(yī)院普外科，四川攀枝花 617067)

冠心病是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，嚴(yán)重危害人類健康。早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)和早治療可以有效降低其發(fā)病率及死亡率已經(jīng)成為人們的共識(shí)。隨著CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈日趨成熟，其成為臨床冠心病篩查的重要手段之一［1］。在冠狀動(dòng)脈 CTA(coronary artery computed tomography angiography，CCTA)檢查過(guò)程中，科學(xué)、完善、有效的質(zhì)量控制必不可少，其中護(hù)理干預(yù)更是檢查成功的重要因素之一?，F(xiàn)搜集我院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者726例，將護(hù)理干預(yù)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2007年7月至2011年9月在我院行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的726例患者，其中男375例，女351例，年齡39～78歲，所有入選者均無(wú)碘造影劑過(guò)敏史。

1.2 影像檢查方法

使用64排西門(mén)子(SOMATOM SENSETION)螺旋CT進(jìn)行掃描。所有患者均適當(dāng)控制心率在70次/min左右，掃描前囑患者屏氣，常規(guī)舌下含服硝酸甘油0.25 mg，掃描范圍為氣管隆突下至心臟膈面，應(yīng)用雙筒高壓注射器，以4.5～5 mL/s流率經(jīng)肘正中靜脈注入造影劑70～90 mL，隨后注入生理鹽水30～40 mL，掃描后進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理工作，應(yīng)用回顧性心電門(mén)控技術(shù)進(jìn)行CCTA圖像編輯處理。

2 結(jié)果

在726例病例中，其中21例患者在掃描前就已經(jīng)終止檢查，主要原因有屏氣困難、心率嚴(yán)重不齊、特別緊張、造影劑過(guò)敏等不能控制的高危因素。其余658例掃描結(jié)果能滿足診斷要求(成功率93.5%)，47例掃描結(jié)果不能達(dá)到診斷要求(失敗率6.3%，指檢查完畢后經(jīng)3～5位高年資醫(yī)師會(huì)診，圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求者)。

3 護(hù)理

檢查前患者的評(píng)估及心理護(hù)理。進(jìn)行CCTA檢查前，護(hù)理人員首先會(huì)對(duì)患者進(jìn)行檢查前的評(píng)估，了解患者的既往史，有無(wú)過(guò)敏史。對(duì)于碘造影劑過(guò)敏、支氣管哮喘、甲狀腺疾病、肝腎功能嚴(yán)重受損、嚴(yán)重心肺疾患、嚴(yán)重糖尿病、骨髓瘤患者屬于CCTA檢查禁忌癥。然后針對(duì)不同患者的文化背景，使用通俗易懂的語(yǔ)言與患者進(jìn)行親切而富有耐心的溝通，了解其心理狀況及其焦慮、恐懼的程度。多數(shù)患者由于對(duì)注射和檢查恐懼，害怕檢查出心臟疾患或原有心臟疾患加重，擔(dān)心發(fā)生造影劑過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)量的電離輻射等，護(hù)理人員需要找出患者的不安因素來(lái)源，通過(guò)詳細(xì)的解釋和相關(guān)的健康教育來(lái)緩解患者有可能出現(xiàn)的緊張情緒，并簽署檢查同意書(shū)?？傊?，檢查前建立干預(yù)基礎(chǔ)，與病人密切人際關(guān)系，取得感情上的融洽及病人的信任，是檢查能否成功的關(guān)鍵［2］。

檢查前靜脈留置針的置入。因檢查過(guò)程中對(duì)造影劑的流速和劑量有一定的要求，因此靜脈留置針安全有效的置入對(duì)CCTA成像是否成功十分重要。所以要努力提高靜脈血管的穿刺技術(shù)，不宜扎兩針以上，若穿刺失敗則需選擇另一根靜脈。選擇的血管以彈性好、走行直，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)部位為佳，避開(kāi)皮膚疤痕、破損和紅腫。一般我們選擇肘正中靜脈為穿刺血管。選擇18 G留置針，穿刺時(shí)，對(duì)回血不佳者，擠壓或移動(dòng)針柄以確保穿刺針位于血管內(nèi)。

檢查前物品的準(zhǔn)備。創(chuàng)造一個(gè)溫馨、舒適、干凈的檢查室環(huán)境;備齊搶救藥品和儀器，如腎上腺素、地塞米松、升壓藥、簡(jiǎn)易呼吸器、吸痰器及吸氧裝置;準(zhǔn)備恒溫箱將造影劑加熱到37℃，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

檢查前患者的準(zhǔn)備。一般患者檢查前晚應(yīng)早些休息，避免熬夜，以保證檢查當(dāng)天心率比較平穩(wěn)。掃描前常規(guī)禁水禁食4～6 h，來(lái)到檢查科室時(shí)應(yīng)休息一段時(shí)間，在靜息狀態(tài)下開(kāi)始檢查。研究［3-4］也表明，冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量隨心率的增加而下降，我們進(jìn)行CCTA檢查失敗的患者，因心率過(guò)快而造成檢查失敗的占到一半以上。因此，我們認(rèn)為對(duì)于CCTA，要獲得良好的圖像，心率應(yīng)該控制在70次/min以下，以獲得良好的圖像質(zhì)量和正確的診斷結(jié)果。必要時(shí)可以給予調(diào)整心率的藥物(倍他樂(lè)克)。而患有心律不齊的患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇CCTA檢查。

文獻(xiàn)［5］報(bào)道對(duì)冠狀動(dòng)脈造影成像質(zhì)量影響最大的是呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。要減少或消除呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，關(guān)鍵是檢查前的護(hù)理干預(yù)?；颊邫z查前，需進(jìn)行充分的呼吸訓(xùn)練，保證患者恰當(dāng)?shù)仄翚馀浜?。方法為囑患者?tīng)到吸氣指令時(shí)平靜吸氣，不可大口吸氣或深呼吸，隨即聽(tīng)到屏氣指令時(shí)屏住呼吸，聽(tīng)到可以呼吸指令時(shí)方可呼吸。特別向患者聲明不可隨意延遲屏氣或提前呼吸，要告知道患者反復(fù)練習(xí)直到熟練掌握。我院的726例CCTA檢查中，獲得良好圖像的患者其屏氣配合均完成得很好。相反，掃描失敗的原因除去心率過(guò)快外，相當(dāng)一部分都是因?yàn)槎喾N原因使患者對(duì)呼吸訓(xùn)練不能很好理解，護(hù)理人員失去耐心，對(duì)患者干預(yù)深度不夠，導(dǎo)致患者屏氣配合不好，產(chǎn)生呼吸偽影導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降。因此，對(duì)患者進(jìn)行掃描前的呼吸訓(xùn)練至關(guān)重要。

國(guó)內(nèi)研究［6］表明，舌下含服硝酸甘油可以使冠狀動(dòng)脈管徑增寬，從而提高冠狀動(dòng)脈CT的成像質(zhì)量。我院進(jìn)行CCTA檢查的患者，如果沒(méi)有禁忌癥，均給予患者舌下含服硝酸甘油以減少冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段顯示差的可能性，收到了良好的效果。

掃描床前的護(hù)理干預(yù)。病人躺上掃描床后，醫(yī)護(hù)人員要觀察CT床面是否位于正確的位置，再次確認(rèn)屏氣后患者的任何心率變化。此外，還應(yīng)確定心電圖電極放置的位置是否合適，以保證足夠的心電信號(hào)及避免典型的心電圖導(dǎo)線所致的圖像偽影。對(duì)患者解釋掃描程序，讓患者知道下一步做什么，告訴患者造影劑注射時(shí)候的感覺(jué)，掃描架內(nèi)發(fā)出較大的機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)聲和身體進(jìn)入較長(zhǎng)掃描通道時(shí)不要害怕，這些都有助于患者減輕焦慮，平穩(wěn)心率。囑咐患者在檢查過(guò)程中保持體位，避免移動(dòng)及做吞咽動(dòng)作。注射前再次檢查靜脈留置針及高壓注射器，注藥前注入少量生理鹽水觀察靜脈通道是否通暢，有無(wú)滲漏。排空高壓注射器及連接管內(nèi)的空氣并在顯示屏上調(diào)好注射速度及劑量。

檢查后的護(hù)理干預(yù)。檢查完成后，保留靜脈通道并囑患者留觀30 min，以觀察是否有無(wú)不適，如無(wú)不適則拔除留置針。向患者講解水化療法的作用和必要性，囑其24 h內(nèi)飲水量大于1 500 mL。

CCTA是心臟非侵入性的重要檢查手段之一，針對(duì)CCTA過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的質(zhì)量控制，是保證和提高CCTA檢查成功率的關(guān)鍵［7］。特別是護(hù)理干預(yù)是獲得良好的冠狀動(dòng)脈CT成像效果的重要環(huán)節(jié)之一。檢查前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，配合嫻熟的血管穿刺技術(shù)，充分準(zhǔn)確的呼吸訓(xùn)練與用藥護(hù)理，維持平穩(wěn)的心率，是保證CCTA檢查成功的前提，并有助于避免并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 翟昭華，張小明，黃小華，等.多層螺旋CT掃描在冠狀動(dòng)脈成像中的臨床價(jià)值［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，21(2):150-152

［2］ 寇 琳，張淑華，崔麗君.冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，18(4):113-114

［3］ Ohnesorge BM，Hofmann LK，F(xiàn)lohr TG，et al.CT for imaging coronary artery disease:defining the paradigm for itsapplication［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2005，21(1):85-104

［4］ Cademartiri F，La Grutta L，Palumbo A，et al.Imaging techniques for the vulnerable coronary plaque ［J］.Radiol Med，2009，112(5):637-659

［5］ 宋小林，劉 萍，李劍萍.護(hù)理干預(yù)對(duì)雙源CT冠狀動(dòng)脈造影成像病人的影響［J］.全科護(hù)理，2011，9(3):692-693

［6］ 何 珍，萬(wàn)業(yè)達(dá)，付 菲，等.舌下含服硝酸甘油對(duì)冠狀動(dòng)脈CT成像質(zhì)量影響的研究［J］.臨床放射學(xué)雜志，2006，25(8):731-734

［7］ 曹海念，王發(fā)成，陳光輝，等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量控制及臨床應(yīng)用(附129例報(bào)告)［J］.福建醫(yī)藥雜志，2009，31(4):115-117