射干麻黃湯加減治療寒哮驗(yàn)案舉隅

(三亞市中醫(yī)院，海南 三亞 572000)

射干麻黃湯加減治療寒哮驗(yàn)案舉隅

趙如峰

(三亞市中醫(yī)院，海南 三亞 572000)

射干麻黃湯為《金匱要略》治療寒哮名方，臨證根據(jù)患者病情并結(jié)合三因治宜靈活加減運(yùn)用則收效甚佳。然取效后善后亦不容小覷?！耙寻l(fā)時(shí)攻邪為主，未發(fā)時(shí)扶正為主”“急則治標(biāo)，緩則治本”，當(dāng)寒哮緩解之時(shí)，扶正固本、祛除宿疾伏痰當(dāng)被視作預(yù)防發(fā)作之首務(wù)，辨證后分別予與補(bǔ)肺、健脾、益腎等法。由于肺脾腎三臟互有聯(lián)系和影響，臨證之時(shí)三臟虛損每多錯(cuò)雜并見(jiàn)，可表現(xiàn)為肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛或三臟皆虛等不同證候，治療應(yīng)區(qū)別主次，適當(dāng)兼顧。并需注意飲食、慎風(fēng)寒。

射干麻黃湯；寒哮；補(bǔ)肺；健脾；益腎

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘是一種氣道炎癥疾病，同時(shí)伴有氣道痙攣、氣道重塑，其機(jī)制較為復(fù)雜，治療主要用糖皮質(zhì)激素、支氣管解痙劑及免疫療法等。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療支氣管哮喘方面取得了可喜成果。筆者在臨床中曾多次接診哮喘患者，發(fā)現(xiàn)哮喘中寒哮證型者居多，尤其在哮喘發(fā)作的初期，筆者采用射干麻黃湯加減治療30例，男21例，女9例，年齡最大78歲，最小14歲，療效滿意，茲舉例介紹如下。

1 病案舉例

例1 王某，男，65歲，退休教師，1998年11月7日初診。咳嗽、喘息反復(fù)發(fā)作30年,2 d前因受涼感冒致咳喘加重，尤以夜間為重，夜間不能平臥，痰液稀白量多夾有泡沫，形寒怕冷，口淡不干，舌淡苔白滑，脈弦緊。診為哮病，證屬寒哮，治以溫肺散寒，化痰平喘，方用射干麻黃湯加減。方藥:射干10 g，麻黃4 g，干姜6 g，細(xì)辛3 g，款冬花10 g，半夏10 g，五味子6 g，生姜3片，大棗10 g。5劑。藥后患者哮喘癥狀明顯緩解，夜間已能平臥，痰液清稀但量明顯減少，再予5劑后已不再咳嗽氣喘。3診時(shí)因慮及患者平素常易于感冒，消化功能不佳，有慢性胃炎病史，遂以補(bǔ)肺健脾劑善后，隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。

例2 周某，男19歲，高三學(xué)生，2004年1月8日就診。既往有支氣管哮喘病史8年，平均每年發(fā)作1次。患者2 d前因夜臥著涼而致咳嗽頻作，畏寒喜飲熱水，夜間咳嗽較白天加重，睡至夜間12時(shí)左右，輒感胸悶，欲坐起為快，氣促喘息、喉中如有水雞聲，痰液稀白量多，舌淡紅苔薄白微膩，脈弦。訴2年前曾有1次類似發(fā)作。證屬哮證之寒哮，病機(jī)為風(fēng)寒襲肺，引動(dòng)肺中伏飲。治以溫肺散寒平喘，方用射干麻黃湯加減。藥用:射干10 g，炙麻黃5 g，款冬花10 g，炙紫菀10 g，干姜8 g，細(xì)辛2 g，法半夏10 g，五味子6 g，甘草6 g,生姜2片，杏仁10 g。4劑。復(fù)診：患者咳嗽氣喘較前明顯緩解，夜間偶有胸悶咳嗽，痰液色白量少質(zhì)稀，上方繼服4劑。隨訪2年哮喘未再發(fā)作。

例3 郭某，男，42歲，教師，2010年1月15日就診?；颊呒韧羞^(guò)敏性鼻炎病史10年、哮喘病史5年余。近半月來(lái)工作壓力較大，8 d前外出不慎淋雨后噴嚏流涕不斷，鼻涕呈清稀水樣，繼而哮喘又作，夜間不能平臥，胸悶如窒，喉中作聲如曳鋸，咯痰稀白量多夾有泡沫，自服氨茶堿片、頭孢拉定片3 d后病情緩解，今要求服中藥治療?？滔驴人詴r(shí)作，咯痰稀白，胸悶氣喘，偶可聞及喉中水雞聲，畏寒肢冷，納差，大便偏稀，小便清量多，舌淡紅苔薄白，脈弦。證屬哮病之寒哮，其病機(jī)為風(fēng)寒引動(dòng)肺中伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結(jié)，壅塞氣道，肺失宣降。治以溫肺散寒，化痰平喘，兼以健脾。方用射干麻黃湯加減。藥用:射干10 g，炙麻黃6 g，款冬花10 g，法半夏10 g，白術(shù)10 g，干姜8 g，五味子6 g，甘草6 g，細(xì)辛2 g，蟬蛻5 g，地龍10 g。3劑后患者咳喘明顯緩解，再服5劑后續(xù)以香砂六君丸善后，隨訪6個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)，過(guò)敏性鼻炎發(fā)作頻率較前明顯減輕。

2 體會(huì)

筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)哮病初起均以寒哮為多見(jiàn)，常見(jiàn)誘因?yàn)轱L(fēng)寒侵襲、貪食生冷、情志失調(diào)。寒哮所見(jiàn)除氣促、喉中哮鳴有聲常為一派寒證表現(xiàn)如痰呈清稀泡沫狀、口不渴或渴喜熱飲、形寒怕冷、小便清長(zhǎng)等，患者常在夜間及凌晨病情加重，因夜間為陰氣旺盛陽(yáng)氣入里衰減之時(shí)，寒屬陰邪，同氣相求故寒哮易發(fā)矣。由此聯(lián)想到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上所講，夜間交感神經(jīng)興奮性下降而迷走神經(jīng)興奮性增高，易致氣道平滑肌收縮而痙攣，故導(dǎo)致哮喘加重。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”元代朱丹溪首創(chuàng)“哮病”病名，闡明其病機(jī)專主于痰，提出未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急的治療原則。方中射干、麻黃開(kāi)痰結(jié)、宣肺氣，干姜、細(xì)辛溫肺蠲飲，紫菀、款冬花、半夏降氣化痰，五味子收斂肺氣，大棗和中并調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏溫肺散寒、化痰平喘之功。方中主藥射干味苦性寒，歸肺經(jīng)，有清熱解毒、祛痰利咽之功，其長(zhǎng)于化痰與麻黃、生姜、細(xì)辛、半夏等溫肺化痰藥配伍則對(duì)寒痰壅塞、痰鳴氣喘或咳嗽痰多之癥有較好療效，因哮喘患者多為過(guò)敏體質(zhì)，常合并過(guò)敏性鼻炎，此時(shí)輒常加用蟬蛻、地龍2味藥，蟬蛻辛涼祛風(fēng)，地龍平喘利水兼有活血化瘀，且蟬蛻、地龍藥性偏涼、偏寒，同生姜、細(xì)辛等溫?zé)崴幒嫌茫榔溥^(guò)熱，可謂一舉兩得，臨床驗(yàn)之每多獲效。但需要注意的是寒郁易于化熱，痰郁亦易致化熱，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上講氣道痙攣、黏膜水腫易致細(xì)菌感染是一致的。必須在痰邪寒邪化熱之前就看準(zhǔn)時(shí)機(jī)，投之即效，若患者已出現(xiàn)咯痰黃(白)黏等一系列熱象癥狀時(shí)，就需根據(jù)病情變化、寒熱虛實(shí)，可予射干麻黃湯加石膏、黃芩、桑白皮、枇杷葉、浙貝母等清肺化痰，若痰色或黃或白，黏濁稠厚，咯吐不利，煩躁不安，口苦，口渴喜冷飲時(shí)則辨證為熱哮無(wú)疑，則當(dāng)治以清熱宣肺、化痰平喘，可用定喘湯加減來(lái)治療，射干麻黃湯已不適合，切勿投之。

另外，射干麻黃湯加減用之于哮喘，須結(jié)合三因制宜而投。三因者，即因時(shí)、因地、因人制宜。然取效后善后亦不容小覷。“已發(fā)時(shí)攻邪為主，未發(fā)時(shí)扶正為主”“急則治標(biāo)，緩則治本”，當(dāng)寒哮緩解之時(shí)，扶正固本、祛除宿疾伏痰當(dāng)被視作預(yù)防發(fā)作之首務(wù)，辨證后分別予以補(bǔ)肺、健脾、益腎等法。由于肺脾腎三臟互有聯(lián)系和影響，臨證之時(shí)三臟虛損每多錯(cuò)雜并見(jiàn)，可表現(xiàn)為肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛或三臟皆虛等不同證候，治療應(yīng)區(qū)別主次，適當(dāng)兼顧。并需注意飲食、慎風(fēng)寒。

筆者認(rèn)為，飲食在寒哮防治方面也有很重要的作用，若不重視，必然會(huì)影響疾病的治療和恢復(fù)。寒哮發(fā)作之時(shí)，可適當(dāng)服用溫散寒邪之食品，飲食宜溫?zé)崾秤?，生姜、花椒、胡椒粉等調(diào)味佐料對(duì)此亦有一定的輔助治療之功。寒哮發(fā)作之時(shí)多在夜間及凌晨，發(fā)時(shí)呼吸急促費(fèi)力，常易致身體出汗，故當(dāng)及時(shí)更換取物以防夜間汗后不慎受寒加重病情，溫水擦身、暖氣熏身也是有益于疾病恢復(fù)的舉措。

R256.12

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1007-4813(2013)03-0457-02

趙如峰(1978-),男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：肺臟疾病。

2012-12-02)