小腦梗死早期首診誤診21例分析

章來曉,李長順

(樺甸市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,吉林樺甸130408)

小腦梗死是缺血性腦血管病,由小腦上動脈、小腦前下動脈和小腦后下動脈閉塞所致,臨床缺少特異性,常以頭痛、眩暈、嘔吐為首發(fā)癥狀,早期易誤診為椎-基底動脈供血不足、梅尼爾氏病等,是誤診率較高的神經(jīng)內(nèi)科疾病。中型及重型小腦梗死可導(dǎo)致腦干受壓、四腦室受阻,嚴(yán)重威脅病人生命。故早期確診可降低致殘率及病死率。我院2005年1月-2012年12月共收治小腦梗死病例112例,早期首診誤診21例,誤診率為18%,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組門診誤診病人21例,男15例,女6例,年齡41～78歲,平均61.5歲,≥60歲者11例。既往有高血壓病史13例,冠心病史8例,糖尿病史6例,高脂血癥病史5例,頸椎病史4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 21例中臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛13例,嘔吐11例,眩暈伴血壓高5例,頭暈、嘔吐、胃區(qū)疼痛2例。一側(cè)或兩側(cè)共濟(jì)失調(diào)13例,肢體肌力不同程度下降9例,眼震5例。

1.3 影像學(xué)檢查 8例就診后即做頭顱CT,平掃未發(fā)現(xiàn)異常,24～48 h后復(fù)查CT確診;13例頭顱MRI確診。21例中左側(cè)小腦半球梗死7例,右側(cè)小腦半球梗死8例,雙側(cè)小腦半球梗死2例,單側(cè)小腦半球梗死伴腦干梗死3例,雙側(cè)小腦半球梗死伴腦干梗死1例。

1.4 誤診疾病 本組均首診時誤診,其中11例在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤診,轉(zhuǎn)入我院后確診;余10例均在我院誤診,其中門診、急診誤診5例,五官科3例,消化內(nèi)科2例。誤診為椎-基底動脈供血不足6例,梅尼爾氏病5例,頸椎病5例,高血壓腦病4例,急性胃腸炎1例。誤診時間為發(fā)病7～48 h。21例均因早期療效不佳,病情加重轉(zhuǎn)入我科,經(jīng)詳細(xì)采集病史,體格檢查,頭顱CT或MRI掃描后確診為小腦梗死。

1.5 治療及預(yù)后 所有患者確診后經(jīng)抗血小板聚集、改善微循環(huán)、護(hù)腦及脫水降顱壓等治療,13例病情痊愈,6例遺留部分癥狀體征,死于腦疝及肺部感染各1例。

2 討論與分析

2.1 誤診原因 1)解剖學(xué)特點(diǎn)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣:小腦動脈來源于椎動脈和基底動脈發(fā)出的小腦上動脈、小腦前下動脈和小腦后下動脈,這3條動脈供應(yīng)小腦的不同區(qū)域,發(fā)生梗死時出現(xiàn)不同的癥狀;3條動脈同時供應(yīng)腦干,故小腦、腦干梗死可同時發(fā)生。由于小腦存在上述解剖學(xué)特點(diǎn)[1],在其發(fā)生梗死后臨床可出現(xiàn)頭暈、頭疼、眩暈、惡心、嘔吐、血壓升高、頸強(qiáng)直、眼震、共濟(jì)失調(diào)等復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn),而缺乏特異性癥狀、體征,或原有病情加重,易與椎-基底動脈供血不足、梅尼爾氏病、高血壓腦病、頸椎病等混淆。2)對小腦梗死認(rèn)識不足,由于本組患者發(fā)病初期在門診、急診、社區(qū)診所、消化內(nèi)科、五官科等就診,接診醫(yī)生往往先考慮到本科疾病,加之本病臨床表現(xiàn)不典型,缺乏特異性,常考慮到椎-基底動脈供血不足、梅尼爾氏病、高血壓腦病等,導(dǎo)致早期首診時誤診。3)未及時行頭顱CT或MRI掃描,一是由于頭顱CT或MRI在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)診所尚未普及,加之檢查費(fèi)用較高,患者起病初期有時癥狀較輕,而不愿意接受頭顱影像檢查;二是部分醫(yī)生不僅對此病認(rèn)識不足,并且對頭顱CT或MRI掃描的臨床知識掌握不夠。

2.2 防范對策 1)臨床醫(yī)生要對本病有足夠的認(rèn)識,提高對本病的警惕性,需詳細(xì)采集病史。對年齡較大,尤其伴有高血壓、冠心病、糖尿病及高脂血癥的患者,當(dāng)出現(xiàn)頭痛、眩暈等癥狀時,要高度警惕本病,爭取早期發(fā)現(xiàn)。2)認(rèn)真查體,由于小腦梗死為臨床常見病,多科室均有可能為首診。臨床醫(yī)生熟練掌握神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查方法,可高度增加對本病警惕性,減少首診誤診。3)掌握頭顱CT及MRI的臨床意義。有條件者應(yīng)盡早在發(fā)病6 h后行頭顱磁共振掃描。腦梗死發(fā)病數(shù)小時后,即可以顯示T1低信號,T2高信號的病變區(qū)域。與CT相比,MRI可以較早發(fā)現(xiàn)小腦的梗死及小梗死。如24 h內(nèi)發(fā)病僅做頭顱CT掃描結(jié)果陰性者,應(yīng)及時復(fù)查CT或做MRI,才能有效減少或避免小腦梗死之誤診[2-3]。筆者認(rèn)為頭顱MRI掃描對出血和梗死鑒別有一定困難,最好先查頭顱CT以排除小腦或腦干出血的病變。

[1]史玉泉,周孝達(dá).實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1994:361-366.

[2]黎紅華,黃文琴,劉菲,等.53例小腦梗死臨床及磁共振影像特點(diǎn)分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(28):95-96.

[3]郭洪偉,易城輝.小腦梗死44例臨床與影像分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(13):116-117.