頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)三重麻醉法臨床研究與應(yīng)用

，永，斌鵬，， ， ，

(1.陜西中醫(yī)學(xué)院 心腦血管病研究所，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心腦血管病中心，陜西 咸陽(yáng) 712000;3.陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)三重麻醉法臨床研究與應(yīng)用

鄭剛1,2，王永剛1,2，鄭斌鵬3，吳贊情3，王軍3，張瑜3，齊婧1,2

(1.陜西中醫(yī)學(xué)院 心腦血管病研究所，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心腦血管病中心，陜西 咸陽(yáng) 712000;3.陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

目的：探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)的三重麻醉方法的效果。方法:對(duì)58例頸動(dòng)脈重度狹窄的患者實(shí)施CEA采用全麻、頸叢神經(jīng)阻滯和頸動(dòng)脈竇浸潤(rùn)復(fù)合三重麻醉的方法。在病變側(cè)行頸叢神經(jīng)阻滯，全麻誘導(dǎo)，安氟醚吸入麻醉，術(shù)中局麻藥浸潤(rùn)頸動(dòng)脈竇，間斷注射芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉。結(jié)果：頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均為(28.3±3.5)min，術(shù)后1例出現(xiàn)譫妄，5例出現(xiàn)高血壓，對(duì)癥處理后，均康復(fù)出院。結(jié)論：全麻、頸叢神經(jīng)阻滯和頸動(dòng)脈竇浸潤(rùn)復(fù)合三重麻醉方法應(yīng)用于CEA是比較安全的麻醉方法,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和生命體征均平穩(wěn)。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；三重麻醉法；頸動(dòng)脈狹窄

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)是治療頸動(dòng)脈重度狹窄防治或延緩缺血性腦卒中發(fā)生與發(fā)展的有效手術(shù)方法之一。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院已重視該手術(shù)療法,我院于2005年7月在中美腦中風(fēng)協(xié)作組的支持下，開(kāi)始推廣和臨床應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈重度狹窄，2009年我們?cè)谝M(jìn)、消化和吸收國(guó)外頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)先進(jìn)技術(shù)的基礎(chǔ)上,創(chuàng)新性提出“CEA三重麻醉法”，現(xiàn)就2009年1月-2011年12月已成功完成的58例手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析與報(bào)道，以饗同道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院在2009年1月-2011年12月共收治頸動(dòng)脈重度狹窄且成功實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜部剝脫術(shù)患者58例，男39例，女19例，ASA分級(jí)2～3級(jí)，年齡50～75歲，合并有高血壓5例，糖尿病3例，冠心病4例。術(shù)前控制血壓和血糖接近正常水平，如有心肌缺血現(xiàn)象者，進(jìn)一步改善心肌供血情況后再實(shí)施該手術(shù)。

1.2 麻醉方法 對(duì)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的每位患者在術(shù)前30 min肌肉注射安定10 mg和阿托品0.5 mg，若心率快時(shí)，可應(yīng)用東莨菪堿0.3 mg?；颊呤中g(shù)體位取仰臥位，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏和氧飽和度，行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，開(kāi)通靜脈通路。麻醉方法：行病變側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯(深叢和淺叢)0.75%羅哌卡因10 mL，吸氧3 min后，全麻誘導(dǎo)緩慢靜注芬太尼4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg或丙泊酚2.5～3 mg/kg，司可林1.5 mg/kg。高血壓者,靜注佩爾地平0.2 mg，控制血壓。氣管插管，術(shù)中持續(xù)靜注滴丙泊酚3 mg/(kg·h),安氟醚吸入麻醉，間斷注射芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉。手術(shù)過(guò)程中由術(shù)者采用局麻藥封閉浸潤(rùn)頸動(dòng)脈竇，防止血壓波動(dòng)。術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈博、氧和呼吸末二氧化碳(PETCO2)。術(shù)畢拔管，觀察生命體征及并發(fā)癥(腦栓塞、腦出血、手術(shù)部位出血和精神障礙等)。

1.3 麻醉效果 術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)體動(dòng)為優(yōu)；術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)，無(wú)體動(dòng)為良；術(shù)中生命體征不平穩(wěn)，有體動(dòng)為差。

1.4 術(shù)中監(jiān)測(cè) 麻醉中維持患者的血壓和心率在基礎(chǔ)值±30%以內(nèi)，呼吸末二氧化碳(PETCO2)維持在25～30 mmHg之間，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)每5 min記錄1次，直至切口縫合完畢。TCD監(jiān)測(cè)腦血流即時(shí)情況和微栓子形成，至術(shù)后6 h。記錄頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間和圍術(shù)期心血管事件。心血管事件定義為：低血壓：收縮壓lt;80 mmHg；高血壓：收縮壓gt;160 mmHg；心動(dòng)過(guò)緩：心率lt;55次/min；心動(dòng)過(guò)速：心率gt;100次/min。

2 結(jié)果

頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均為(28.3±3.5) min。在58例患者中有52例術(shù)后神志清醒，對(duì)答自如，無(wú)肢體活動(dòng)障礙；1例患者術(shù)后初期出現(xiàn)譫妄，給予甘露醇降顱壓，低分子肝素鈉抗凝治療，術(shù)后4 h癥狀減輕，次日未見(jiàn)異常。5例患者誘導(dǎo)后收縮壓gt;160 mmHg，給予降壓藥控制。出院前所有患者癥狀均有明顯改善，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)腦血流狀態(tài)良好，未發(fā)現(xiàn)異常變化和微栓子形成。

3 討論

腦血管疾病具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)，由頸動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦血管病占20%～35%[1]，頸動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處和主動(dòng)脈的分支[2]，藥物治療可使動(dòng)脈粥樣硬化早期脂質(zhì)性病變消退，而對(duì)纖維化及鈣化斑塊只能減緩其進(jìn)展[3]。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄率≥50%且有癥狀者或狹窄率≥70%無(wú)癥狀者，CEA是其首選的治療方法[1]。

全身麻醉是CEA中最常用的麻醉方法。全身麻醉能夠更好地維持腦灌注，提供腦保護(hù),減少心肌氧耗，并能迅速?gòu)?fù)蘇，便于術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，其優(yōu)點(diǎn)為：術(shù)中更好地保持患者的體位，減輕心理負(fù)擔(dān)，容易控制通氣，減少腦代謝，增加腦對(duì)缺氧的耐受性，其缺點(diǎn)是不能完全準(zhǔn)確地判定腦灌注的狀態(tài)，特別是在頸動(dòng)脈夾閉時(shí)[4]。全麻過(guò)程中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和能早期進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)定至關(guān)重要。局部麻醉時(shí)病人可保持清醒的狀態(tài)，并可直接進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)等，一些非隨機(jī)研究[5]結(jié)果顯示，該技術(shù)與全身麻醉相比較也似乎可降低發(fā)病率和病死率。近年來(lái),部分學(xué)者在CEA中又開(kāi)始推崇神經(jīng)叢阻滯麻醉，認(rèn)為需行內(nèi)膜剝脫術(shù)的病人中，高血壓、冠心病、糖尿病、肺病等患者比例明顯升高，對(duì)這些病人施行手術(shù)，自然是侵襲性越小越好。依托咪酯或丙泊酚誘導(dǎo)對(duì)循環(huán)干擾小、作用時(shí)間短、具有腦保護(hù)作用。行病變側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯(深叢和淺叢)也是減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的一種方法，羅哌卡因的心血管及中樞毒性小于布比卡因[6-7]。羅哌卡因抑制血小板體內(nèi)活化，可能在不增加手術(shù)術(shù)野出血的同時(shí)，改善手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下血液的流變特征，維持血流通暢和防止血栓形成[8]。芬太尼是高效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，Coppi等[9]的研究表明，全麻下應(yīng)用芬太尼是安全有效的。局麻藥頸動(dòng)脈竇浸潤(rùn)，以解除迷走神經(jīng)反射，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中泵注丙泊酚0.05 mg/(kg·min)具有腦保護(hù)作用，可以縮短清醒時(shí)間；維持較正常血壓偏高保證腦灌注，預(yù)防腦缺血。譫妄是一種常見(jiàn)的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有研究[10-12]表明，年老或體質(zhì)弱的患者接受血管手術(shù)后，出現(xiàn)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究中1例患者由于全麻后留置導(dǎo)尿管，麻醉恢復(fù)期留置導(dǎo)尿管不適誘發(fā)譫妄,給予相應(yīng)對(duì)癥處理，術(shù)后4 h癥狀緩解，次日未見(jiàn)異常。

由于頸動(dòng)脈球部有壓力感受器和化學(xué)感受器，手術(shù)操作反復(fù)牽拉頸動(dòng)脈球部致使血壓波動(dòng)較大，血壓過(guò)高可能引起腦出血，血壓過(guò)低或血壓波動(dòng)明顯可能形成腦血栓或微栓子脫落， 但患者又處于全麻狀態(tài)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。我們根據(jù)患者的不同情況，綜合應(yīng)用全身麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉和局部頸動(dòng)脈竇浸潤(rùn)的三重麻醉方法和技術(shù)，在術(shù)中全面監(jiān)測(cè)生命體征和腦血流情況，能夠確保手術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有效地防止血壓過(guò)高引起的出血性腦卒中發(fā)生和由于血壓波動(dòng)而引起的微栓子形成，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們提出的三重麻醉法，在CEA中應(yīng)用值得借鑒和推廣。

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ClinicalResearchandApplicationinCarotidEndarterectomyunderTripleAnesthesiaMethod

ZHENG Gang1,2,WANG Yong-gang1,2,ZHENG Bin-peng3,WU Zan-qing3,WANG Jun3,ZHANG Yu3,QI Jing1,2

(1.Institute of Cardiovascular and Cerebrovascular Disease,Shanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang,712000,China;2.The Center of Cardiovascular and Cerebrovascular Disease of the Second Affiliated Hospital,Shanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang,712000,China;3.Department of Anesthesiology of the Second Affiliated Hospital,Shanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang,712000,China)

Objective:To investigate the effect of carotid endarterectomy under triple anesthesia method.Method58 cases of severe carotid stenosis patients undergoing carotid endarterectomy were under general anesthesia and cervical plexus block combined with Carotid sinus infiltration anesthesia;Cervical plexus block in the side of the lesion line,Induction of general anesthesia,Enflurane inhalation anesthesia,during the operation ,anesthetic infiltration of the carotid sinus,Anesthesia was maintained with intermittent injections of Fentanyl and Vecuronium.ResultThe blocking time of carotid in average is (28.3±3.5)min,after operation,one case appears delirium,5 cases appear hypertension, after symptomatic treatment,they were all recovered and discharged.ConclusionThe triple anesthesia method,general anesthesia and cervical plexus block and carotid sinus infiltration used in CEA,is a relatively safe method of anesthesia.The intraoperative hemodynamic and vital signs were stable.

Carotid endarterectomy;Triple anesthesia method;Carotid stenosis

R256

A

1007-4813(2013)03-0407-03

陜西省“13115”科技創(chuàng)新工程重大科技專(zhuān)項(xiàng)(編號(hào)：2009ZDKG-78)；國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：30973830)；陜西省教育廳科學(xué)研究計(jì)劃(編號(hào)：09JK415)；陜西省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研專(zhuān)項(xiàng)(編號(hào)：lc13)；陜西省第五批重點(diǎn)專(zhuān)科心腦血管病科建設(shè)項(xiàng)目；國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科心血管病科建設(shè)項(xiàng)目。

鄭 剛(1960-)，男，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管病的臨床與基礎(chǔ)研究。

2013-01-26)