早期氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者肺部感染及預(yù)后的影響

鄧清軍，向志國(guó)，謝富連

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 408200）

重型顱腦損傷是臨床危重癥，病死率高，肺部感染是其最常見的并發(fā)癥，也是其后期死亡的主要原因。本文通過(guò)對(duì)57例行氣管切開治療的重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，旨在探討早期氣管切開對(duì)防治重型顱腦損傷患者繼發(fā)肺部感染的作用及其預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年11月入住本院并行氣管切開治療的重型顱腦損傷患者57例，其中，男36例，女21例；年齡11～25歲，平均49.3歲；格拉斯哥評(píng)分（GCS）3～5分19例，6～8分38例。均經(jīng)頭顱CT檢查診斷為顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱底骨折等。致傷原因有車禍傷、墜落傷、打擊傷、砸傷等。受傷至入院時(shí)間0.5～4.0h，平均2.9h。

1.2 方法 分析研究組30例和對(duì)照組27例，兩組患者在性別、年齡、GCS評(píng)分、致傷原因、顱腦損傷類型、手術(shù)方式及受傷至入院時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究組在傷后24h內(nèi)行氣管切開，對(duì)照組在傷后24h后行氣管切開治療。兩組其余治療方法均相同，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者肺部感染發(fā)生率、感染控制率、感染控制時(shí)間及病死率。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］（1）氣道分泌物較之前明顯增多且體溫高于38℃；（2）白細(xì)胞多于15×109／L；（3）呼吸音增粗或有羅音；（4）支氣管分泌物呈膿性。

1.4 肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn) （1）氣道分泌物明顯減少且體溫低于38℃；（2）白細(xì)胞總數(shù)及分類正常；（3）呼吸音清晰。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以表示，組間比較用t檢驗(yàn)。率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組發(fā)生肺部感染12例（40.0%），死亡5例（16.7%），對(duì)照組發(fā)生肺部感染19例（70.4%），死亡12例（44.4%），研究組的肺部感染率、病死率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組中有10例（83.3%）肺部感染得到控制，控制時(shí)間為6～10d，平均（7.3±2.8）d，對(duì)照組有9例（42.1%）肺部感染得到控制，控制時(shí)間為11～18d，平均（15.9±3.1）d，研究組肺部感染控制率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而控制的平均時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.01）。

3 討 論

肺部感染是重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于傷后2～10d，以傷后3～5d最多見。分析其原因主要是：重型顱腦損傷后患者意識(shí)障礙，生理性防御反射減弱或消失，胃腸道蠕動(dòng)減弱，大量嘔吐物或顱底骨折后的血性腦脊液反流入肺部；舌根后墜，咳嗽吞咽反射減弱或消失，氣道內(nèi)的分泌物積聚不易排出，致使細(xì)菌滋生繁衍而引起肺部感染；反復(fù)應(yīng)用脫水劑，使痰液黏稠不易咳出而滯留于氣道內(nèi)；顱腦損傷患者易并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫。

王忠平［2］研究認(rèn)為，重型顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生率以及病死率與氣管切開的時(shí)間密切相關(guān)，早期氣管切開后患者肺部感染發(fā)生率以及病死率顯著低于未早期切開者。耳思遠(yuǎn)等［3］對(duì)112例重型顱腦損傷患者進(jìn)行氣管切開治療的研究結(jié)果顯示，早期氣管切開能夠明顯減少重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的發(fā)生，并能有效改善肺部感染情況。戴金權(quán)［4］報(bào)道，重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染后，可引起嚴(yán)重低氧血癥，增加腦水腫和繼發(fā)性腦損害，甚至導(dǎo)致多臟器衰竭。由此可見，盡早氣管切開在重型顱腦損傷救治中顯得尤為重要。早期氣管切開能夠顯著縮減無(wú)效腔，降低呼吸能力的耗損［5］；有利于呼吸道分泌物的排出，防止肺不張和減少肺部感染；防止口鼻血性液體和嘔吐物反流入氣管內(nèi)；解除呼吸道梗阻，保持氣道通暢，為進(jìn)一步搶救成功創(chuàng)造條件。本研究中，研究組的肺部感染率、感染控制率、病死率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），感染控制時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.01）。因此，作者認(rèn)為在不耽誤其他救治程序的同時(shí)，有下列情況的重型顱腦損傷患者宜早期氣管切開：估計(jì)近期不能清醒者；有呼吸道梗阻而影響呼吸者；氣道痰多、黏稠不易咳出者；合并嚴(yán)重頜面部或胸部創(chuàng)傷者；有呼吸肌麻痹者。

然而，由于氣管切開可使氣管、支氣管黏膜損傷，切開后患者喪失了吸入氣的濕化和過(guò)濾功能而引起痰液黏稠，所以，氣管切開本身就容易導(dǎo)致肺部感染，但對(duì)于重型顱腦損傷的肺部感染高?；颊?，早期氣管切開不僅可明顯降低肺部感染率，而且其肺部感染常較輕，易控制，療程短，不易出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧而加重病情。當(dāng)然，需要注意的是，氣管切開術(shù)后的合理護(hù)理也非常重要，要求床頭抬高30°～45°，防止胃內(nèi)容物返流；翻身、拍背，保持氣道通暢；定時(shí)霧化吸入，持續(xù)氣道濕化；保持病房?jī)?nèi)空氣流通以及適宜的溫度、濕度；加強(qiáng)口腔護(hù)理及氣管切口處換藥；定時(shí)清潔、消毒氣管切開導(dǎo)管內(nèi)套管；盡早拔除氣管切開導(dǎo)管，鼓勵(lì)患者鍛煉咳嗽反射；嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免病區(qū)內(nèi)的交叉感染。同時(shí)，重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主，耐藥性高，臨床上應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，以利于肺部感染的控制［6］。

綜上所述，早期氣管切開可有效減少重型顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生，提高肺部感染的控制率，縮短感染控制時(shí)間，降低病死率，是臨床救治重型顱腦損傷的重要手段之一。

［1］高俊發(fā)，張秀英，郝秋彥，等.醫(yī)院感染與感染微生態(tài)學(xué)［M］.吉林：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2007：32－33.

［2］王忠平.早期氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者治療效果與預(yù)后的影響［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（15）：1852－1853.

［3］耳思遠(yuǎn)，卓杰.早期氣管切開對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的防治作用［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（2）：377－378.

［4］戴金權(quán).早期氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者肺部感染的影響［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（4）：552－553.

［5］甘衛(wèi)剛，唐嗣泉，嚴(yán)達(dá)忠，等.氣管切開術(shù)在72例重型顱腦損傷患者治療中的應(yīng)用與療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（9）：1705.

［6］許立民，孔磊，盤曉榮，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預(yù)防治療［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（24）：5287－5290.