急救重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型患者21例的救治觀察

董玉龍，徐 輝，何亞榮

（1.四川省人民醫(yī)院呼吸科，成都610072；2.四川省人民醫(yī)院急診科，成都610072；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，成都610041）

重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型是重癥哮喘中兩種類(lèi)型之一，又稱(chēng)致死性哮喘Ⅱ型，約占重癥哮喘的10%～20%［1］。本病臨床上表現(xiàn)為患者突然發(fā)生嚴(yán)重氣道阻塞，并迅速出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭，甚至窒息。多數(shù)患者從發(fā)作至死亡的時(shí)間在3h以?xún)?nèi)，死亡率極高。因此，為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，探討重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型的急救措施，現(xiàn)將本院收治的重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型患者21例的救治結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2011年6月四川省人民醫(yī)院收治的重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型患者21例，其中，男18例，女3例，年齡16～73歲，平均（49.3±11.6）歲，病程8～31年。診斷按文獻(xiàn)［2］提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，重度或危重水平21例。無(wú)任何喘息前驅(qū)癥狀突發(fā)8例，由輕度、中度哮喘30min內(nèi)到呼吸衰竭13例。其中，伴有意識(shí)不清1例，兩肺呼吸音極低，每分鐘呼吸32次；有感染為誘因3例，由空氣異味誘發(fā)7例，由過(guò)敏性食物誘發(fā)2例，活動(dòng)后（如用力大便）病情惡化4例，誘因不明5例。所有患者均未在醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)哮喘進(jìn)行監(jiān)測(cè)及規(guī)范化治療。

1.2 救治方法 （1）氧療：接診后均予鼻導(dǎo)管或面罩持續(xù)吸氧（濃度2～4L／min）。（2）氣道解痙治療：用1‰腎上腺素0.5 mL皮下注射12例，20min內(nèi)呼吸頻率下降，脈搏血氧飽和度升高；給予氨茶堿0.25g加入生理鹽水50mL快速靜脈滴注8例，使臨床癥狀緩解，未出現(xiàn)不良反應(yīng)；早期使用甲潑尼龍80 mg或氫化可的松琥珀酸鈉200～600mg／d靜脈滴注19例，癥狀改善后逐漸減量，1～5d后停用，停藥后，所有患者未續(xù)用口服潑尼松；也未出現(xiàn)“反跳”。給予吸入丙酸倍氯米松或沙美特羅氟替卡松治療13例。（3）補(bǔ)液治療：每天患者補(bǔ)充1 500～2 600mL液體，同時(shí)，注意電解質(zhì)平衡；給予5%碳酸氫鈉50～100mL靜脈滴注2例。（4）機(jī)械通氣：2例在急診室發(fā)生呼吸、心搏停止，及時(shí)心肺復(fù)蘇成功后，輔以機(jī)械通氣治療。

2 結(jié) 果

院前死亡2例，其中1例因求救過(guò)遲，在發(fā)病后30min死亡。另外1例因出診人員未能正確判斷病情，延誤了救治時(shí)機(jī)，病情迅速惡化，來(lái)院途中呼吸停止死亡。其余19例患者，24h內(nèi)癥狀改善（其中最快1例經(jīng)2h救治后癥狀消失）、生命體征全部恢復(fù)正常15例；48h內(nèi)癥狀改善4例。行氣管插管機(jī)械通氣治療者2例，分別在24、48h內(nèi)癥狀改善、拔管，19例入院患者均緩解出院。

3 討 論

中國(guó)是哮喘發(fā)病率和死亡率較高的國(guó)家，其中重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型是造成高病死率的一個(gè)重要病因。雖然重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型發(fā)生率僅占哮喘的1%～2%，占重癥哮喘的10%～20%［1］，但以其發(fā)作的突然性，可以迅速致死的嚴(yán)重后果，應(yīng)引起臨床醫(yī)師尤其是急診科醫(yī)師的高度重視。能否早期識(shí)別本病，并積極實(shí)施綜合救治，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型的救治，強(qiáng)調(diào)急診和早期施治。朱蕾等［3］研究顯示，哮喘死亡90%在運(yùn)輸途中或急診室。在當(dāng)今中國(guó)，由于城市交通擁堵，農(nóng)村患者路遠(yuǎn)且難行，常導(dǎo)致救治延誤。同時(shí)，院前急救經(jīng)常僅僅承擔(dān)的是院外接送患者的任務(wù)，出診人員臨床經(jīng)驗(yàn)參差不齊，不能有效地識(shí)別危重患者，也是造成患者病情加重的重要原因。臨床上，呼吸頻率每分鐘大于30次，“沉默胸”和發(fā)紺對(duì)識(shí)別哮喘重癥發(fā)作最為重要，存在其中任意兩項(xiàng)即提示非常嚴(yán)重的發(fā)作。值得注意的是，判斷病情的嚴(yán)重程度，呼吸困難和喘息的可靠性較低，因?yàn)榛颊吆粑щy的感受在一定程度上受氣道阻塞出現(xiàn)的速度影響，而不反映氣道阻塞的絕對(duì)程度。

皮下注射腎上腺素能夠起到迅速解除氣道痙攣的作用，是本組病例癥狀迅速緩解、提高搶救成功率的重要措施。沒(méi)有禁忌證的患者可以將皮下注射腎上腺素列為優(yōu)先于局部吸入β2激動(dòng)劑的治療方法，或者對(duì)吸入治療后最大呼氣流率沒(méi)有改善的患者，應(yīng)立即改用皮下注射腎上腺素或特布他林。由于治療初期患者支氣管極度痙攣，局部吸入β2激動(dòng)劑發(fā)揮效力受到限制。有研究顯示，使用定量吸納器吸入沙丁胺醇對(duì)部分患者有效。在實(shí)施上述治療的同時(shí)加用氨茶堿快速靜脈滴注，對(duì)于臨床癥狀緩解起到了良好的協(xié)同作用［4－6］。

哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素仍是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。甲潑尼龍（2～4h起效）比氫化可的松琥珀酸鈉（4～6h起效）注射后起效時(shí)間更短，作用更快；地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)、不良反應(yīng)較多，宜慎用［7］。雖然糖皮質(zhì)激素不能立即起作用，一旦診斷為重癥哮喘，及時(shí)、足量地靜脈快速給予糖皮質(zhì)激素，仍是重癥哮喘治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本組病例均早期使用甲潑尼龍或氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注。雖然短時(shí)間使用大劑量糖皮質(zhì)激素，驟停后未改用口服潑尼松逐漸減量，但患者無(wú)1例出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。

哮喘持續(xù)發(fā)作，可導(dǎo)致致命性通氣衰竭，應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣。機(jī)械通氣指征包括：神志改變，呼吸肌疲勞，二氧化碳分壓由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚至大于45mm Hg。重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型患者經(jīng)積極治療多能迅速緩解，一般不宜做氣管切開(kāi)，可用氣管插管與呼吸機(jī)連接。近年來(lái)有研究表明，機(jī)械通氣尤其是無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于重癥哮喘具有較好的療效［8］。如果對(duì)指征判斷困難，應(yīng)及早作氣管插管，不宜遲疑不決而等到呼吸、心跳停止時(shí)才進(jìn)行［9］。重癥哮喘患者隨著病情的發(fā)展，將發(fā)生呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，酸中毒可加重支氣管和肺小血管痙攣，降低支氣管舒張劑的療效，當(dāng)pH＜7.25時(shí)，可靜脈給予小劑量碳酸氫鈉，一般情況下，經(jīng)綜合治療酸中毒可較快糾正。由于哮喘患者很少伴有呼吸中樞神經(jīng)受損的表現(xiàn)，高流量（2～4L／min）的氧通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩吸入，以保證足夠的動(dòng)脈氧飽和度（≥90%）是可取的、必要的。不應(yīng)當(dāng)擔(dān)心氧中毒而將氧濃度固定在安全范圍。氣道不暢，呼吸興奮劑將加重呼吸肌疲勞，當(dāng)屬禁用。

本研究顯示，重癥哮喘突然發(fā)作的常見(jiàn)誘因是感染、接觸大量致敏源、對(duì)哮喘認(rèn)識(shí)不足、未在醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)哮喘進(jìn)行監(jiān)測(cè)及規(guī)范化治療。因此，加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)，掌握工作、學(xué)習(xí)和家庭環(huán)境中的潛在誘發(fā)因素，按哮喘實(shí)際癥狀分級(jí)治療，成為控制重癥哮喘發(fā)作的重要措施。

綜上所述，對(duì)于重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型，由于其本身危重的特性，臨床醫(yī)師尤其是急診科醫(yī)師應(yīng)保持高度的警惕性，工作中注意對(duì)本病的識(shí)別。一旦確診重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型，應(yīng)立即對(duì)患者采用氧療、補(bǔ)液、氣道解痙等積極的搶救措施，對(duì)極危重患者，應(yīng)行氣管插管、機(jī)械通氣，以糾正呼吸衰竭。在治療中，皮下注射腎上腺素是本組病例癥狀迅速緩解、提高搶救成功率的重要措施，在沒(méi)有禁忌證的患者具有較高實(shí)用價(jià)值；激素的抗炎作用是肯定的，應(yīng)短期使用大劑量激素。

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